篇一：护士因责任心不强造成不良事件分析
护理不良事件案例成因分析报告三篇
篇一：护理不良事件案例成因分析报告
为加强我院护理安全管理，提高护理质量，更好的保障安全，减少护理不良事件的发生，确保患者安全，护理部坚持实施规范护理不良事件上报制度，现将20XX年三季度护理不良事件报告统计分析如下：
一、20XX年3季度护理不良事件汇总
表1：20XX年3季度护理不良事件分类表
护理不良事件发生项目
导管操作事件
药物调剂分发错误事件
治疗错误事件
其他事件
方法/技术错误事件
医疗检查事件
例数（例）
123524所占百分比
6%12%18%29%12%23%表2：20XX年3季度护理不良事件科室分布表
上报科室
内一科
内二科
内三科
例数（例）
212所占百分比
12%6%12%
儿科
外一科
外二科
外三科
皮肤科
麻醉科
急诊科
中医科
113311116%6%17%17%6%6%6%6%图表120XX年3季度护理不良事件分类图
3季度护理不良事件分类图表导管操作事件1例,6%医疗检查事件4例,23%方法/技术错误事件2例,12%其他事件5例,29%治疗错误事件3例,18%
图表220XX年3季度护理不良事件科室分布图
导管操作事件1例药物调剂分发错误事件2例治疗错误事件3例其他事件5例方法/技术错误事件2例医疗检查事件4例药物调剂分发错误事件2例,12%
3季度护理不良事件科室分布图表20%15%10%6%5%0%2例1例2例1例1例3例3例1例1例1例1例内一科内二科内三科儿科外一科外二科外三科皮肤科麻醉科急诊科中医科
20XX年从7月至9月，共发生护理不良事件17件，来源于全院各个科室，发生率居前位的是：输液，走失。
二、主要不良事件分析：
（一）输液：6例（外渗、脱针、错误液体）
患者医务人员
患者不配合未按时巡视
输液流程监核心制度（分级）
管不到位落实重视不够
科室
（二）患者走失2例
护士患者
入院宣教告知不到位陪护不到位
对患者评估不到位年龄大，定向力差
17%12%12%6%6%17%6%6%6%6%独值班。
9、护理部对重点环节、重点科室的管理力度不够。
四、预防护理不良事件发生措施
1、认真学习护理核心制度，严格执行医嘱执行制度。医生下达医嘱后，护士先对医嘱进行认真查对，发药后让家属签字，以利核对。
2、严格执行遵守“三查八对”制度，确保各项治疗及护理的准确无误。科室应组织全体护理人员学习细化查对制度执行流程。因为只有人人掌握了流程、标准，才可能正确的执行。
3、严格执行分级护理制度，密切观察患者病情变化，对老、幼、昏迷病人按需要加防护栏，对躁动病人科室应酌情应用安全约束带或床档防止坠床，悬挂安全警示卡，对身体虚弱病人活动有人搀扶，对输液病人加强巡视等，防止发生意外，对老年病人加强监管，与家属沟通，告知家属走失高风险因素，加强管理。
4、科室组织学习相关法律法规，了解护理工作中潜在的法律问题，了解病人和自己的权利，提高护士安全防范意识，对一些特殊用药一定要有安全警示，按医院统一规定做标示加以提醒，认真落实操作前、中、后的查对。
5、科室加强对新上岗人员的培训，重点加强对本科疾病的常规培训，制订专科疾病护理常规，定期组织培训学习，不定时抽查护士对相关知识的掌握，科室对未掌握标准、规范及操作流程的新护士不要急于排班，加强带教培训及安全监管，防止私自独立操作，引发不良事件。
6、护士长加强安全管理，每月召开安全会议，提高护理人员对病人安全管理重要性的认识，将各项护理措施实施到位，健康教育达到预期效果，防止烫伤、压疮、走失、跌倒的发生，降低护理风险的发生。
7、护理部对各科室安全工作加强监管，定期下科对核心制度的落实、安全防范管理的落实进行监管，促进各科安全管理规范落实。
XX市第二人民医院护理部
20XX年9月30日
篇二：护理不良事件案例成因分析报告
随着人们对法律意识普遍提高，自我保护意识不断增强，越来越多的人们开始意识到在就医过程中维护自身权益，从而对医护人员的职业道德技术水平及服务质量提出很高的要求，护理安全就成为医院生存和发展的基础，预防和减少护理不良事件的发生是医疗护理安全工作的一项重要内容。护理部积极查找护理不良事件发生原因，采取相应对策，加强管理及防范措施，确保患者安全。现将20XX年1季度护理不良事件报告统计分析如下：
一、20XX年1季度护理不良事件汇总
表120XX年1季度护理不良事件分类表
护理不良事件发生项例目
导管操作事件
数
8百分护理不良事件发生项目
例比
25%18%方法/技术错误事件
医疗检查事件
数
61百分比
18%3%药物调剂分发错误事6件
治疗错误事件
722%其他事件
414%图120XX年1季度护理不良事件分类图
表220XX年1季度护理不良事件科室分布表
上报科室
五官科
内二科
皮肤科
内三科
外二科
例数（例）
所占百分比
上报科室
391229%28%4%6%6%妇产科
急诊科
儿科
外一科
外三科
例数（例）
所占百分比
123364%6%9%9%19%图220XX年1季度护理不良事件科室分布图
二、护理不良事件来源及后果：20XX年1月至3月，共发生护理不良事件32四、预防护理不良事件发生的措施
1、严格执行查对制度。
2、严格按照分级护理要求，按时巡视病房，密切观察病人病情变化，对高危跌倒、坠床病人要与家属沟通，要求家属陪护，夜间加用床栏，患者起床、外出、上卫生间等应有家属或护士陪伴。
3、严格执行护理操作规程，各种护理措施落实到位，健康教育达到预期效果，防止压疮、烫伤等发生，降低护理风险。
4、护理人员要积极调整心态，合理安排作息时间，减轻紧张和焦虑，提高承受各种压力的能力，以积极乐观的心态做好护理工作。
5、组织学习护理法律法规，了解护理工作中潜在的法律问题，了解病人及自己的合法权利，做到有章可循，有法可依。。。
篇三：20XX年护理不良事件案例成因分析年度报告
根据我院等级评审工作要求，落实护理安全目标，护理部于20XX年12月8日组织护理质量管理小组对20XX年度上报地15起护理不良事件进行了成因分析及讨论.1报告时限及方法：各病区护士长均能在规定时限内上报，15起护理不良事件均填写护理不良事件报告表.2我院按护理不良事件地严重程度分4个等级：
Ⅰ级事件（警告事件）——非预期地死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失.Ⅱ级事件（不良后果事件）——在疾病诊疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成地病人机体与功能损害.Ⅲ级事件（未造成后果事件）——虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复.p1EanqFDPwⅣ级事件（隐患事件）——由于及时发现错误，但未形成事实.4事件分析：
4.1事件分级构成：
表1护理不良事件分级构成
护理不良事件级别所占例数构成比（%）
Ⅰ级事件（警告事件）16.7%Ⅱ级事件（不良后果事件）426.7%Ⅲ级事件（未造成后果事件）746.6%Ⅳ级事件（隐患事件）320%
合计15100%4.2事件原因构成：
表2护理不良事件发生原因构成
不良事件发生原因所占例数构成比（%）
患者安全管理不到位426.7%执行核心制度不到位853.3%对医院环境评估不足16.7%护患沟通不到位213.3%合计15100%4.3事件责任者构成:表3发生护理不良事件地责任护士工作年限构成
责任护士工作年限所占例数构成比（%）
≦1年213.3%2-3年533.4%3-5年640%5年以上213.3%合计15100%4.4事件部门构成:表4发生护理不良事件科室分配构成比
责任部门所占例数构成比（%）
心血管内科16.7%
脑系科213.3%老年病科213.3%儿科426.6%肝胆外科213.3%产科16.7%关节外科16.7%供应室16.7%传染科16.7%合计15100%4.5事件发生时间分析：
图1发生护理不良事件时间段
46.60%50.00%45.00%40.00%35.00%30.00%25.00%20.00%15.00%10.00%5.00%0.00%夜班节假日一般工作时间26.70%26.70%
5分析结论
5.1发生护理不良事件主要原因
5.1.1核心制度执行不到位.5.1.1.1查对制度落实不到位：因不认真执行各种查对制度而在实际护理工作中
出现地不良事件仍占较高比例.具体表现在医嘱班班查对不认真，存在安全隐患.5.1.1.2不严格执行医嘱：表现在盲目地执行医嘱，错抄或漏抄医嘱对医嘱执行地时间不严格，包括给药时间拖后、错输液体、漏服口服药.有地漏做药物过敏试验或做过敏试验后，未及时观察结果并记录，造成术后用药无法执行.5.1.1.3未严格执行分级护理制度：没有严格按照分级护理制度对病人观察和巡视，没有认真落实病人交接班制度，健康教育没有告知清楚，对有可能发生地不良后果无预见性，如：不按时巡视病房，观察病情不仔细，护理措施不到位.5.1.2患者安全管理不到位.5.1.2.1不严格执行护理规章制度和违反护理技术操作规程，如：静脉注射药液外渗引起局部组织红肿、疼痛、面积3-4cm；药物输入量不准确；无菌包内物品准备不全；抽抗凝血未摇匀抗凝剂造成血液凝块等，年轻护士随意简化流程.5.1.2.2护士风险意识欠缺，对潜在护理问题评估不足，如：股静脉抽血后按压时间及按压力度不够造成皮下血肿；与患者沟通不畅，部分跌倒、坠床高危患者依赖患者陪护监督
5.1.3据责任护士工作年限分布情况看，工作2-5年地护士发生不良事件占73.4%，比例明显高于高年资护士.由于工作2-5年护士较多，工作经验不足，对一些专科知识、基本常识、操作规程掌握不牢固，工作流程未熟练掌握，对患者评估不全面，遗漏有价值地护理资料，对风险认识不足，缺乏与患者沟通地技巧，工作责任意识欠缺，随意性大，对有些药物在不同途径地治疗目地和效果不了解，对发生地病情变化不能及时判断而导致护理不良事件地发生.5.1.4护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件发生：表4显示儿科发生护理不
良事件相对较多，另外心血管内科、产科、脑系科因特殊群体，工作性质特殊，且工作量大，技术与服务要求高，精神高度紧张，思想压力大，易引起护士地消极倦怠心理，表现出思想不集中，工作缺乏热情，对待病人冷漠，与医生和病人缺乏交流而造成不良事件发生.5.1.5在一般工作时段发生地护理不良事件多于节假日和夜班时间，说明护士长及责任组长现场督导力度不大，对一些经常犯地错误重视程度不够，部分护士责任心缺失，过于依赖家属来观察病人情况，很少主动到病房观察病人.5.1.6护理部督导力度不够，对重点环节、重点人群管理缺乏有效监督.科室对低年资护士培训不到位，在专科知识未掌握牢固地情况下急于安排单独值班，对实习生带教不严，违反规定放手放眼，造成不良后果.5.1.7护理人力资源缺乏，未达到实际开放病床数与护士1:0.4地要求，导致护士工作量偏大，重数量不重质量，隐患问题频繁发生.5.2预防护理不良事件发生措施
5.2.1护理部和各护理单元再次组织学习护理十四项核心制度并常抓不懈.5.2.2严格落实医嘱查对制度.医生下达医嘱后，护士先对医嘱进行认真查对,查明问清后方可处理.发放口服药要让家属签字，执行医嘱时必须严格遵守“三查七对”制度，确保医嘱执行准确无误.5.2.3严格执行分级护理制度，密切观察患者病情变化，对老、幼、昏迷病人按需要加防护栏，对躁动病人科室应酌情应用安全约束带或床档防止坠床，悬挂安全警示卡，输入液体时加强巡视，仔细观察穿刺部位，患者皮肤和患者反应，防止因护理人员疏忽大意而发生意外.5.2.4护士长加强监管，提高警惕.严格落实一级质控，提高护理人员对急救药
篇二：护士因责任心不强造成不良事件分析篇三：护士因责任心不强造成不良事件分析
护理不良事件原因分析及整改措施（共3篇）
护理不良事件原因分析及整改措施（共3篇）
措施严格执行查对制度，交接班制度，严格遵循操作流程，执行医嘱不能存在定势干扰及想当然的思想，发药.换瓶.注射前均需再次询问姓名及过敏史。新护士对未执行过的医嘱必须认真查看说明书及询问高年资护士用法后经仔细思考推敲后再准确执行。责任护士要熟悉本组病人病情，告知患者所有的治疗项目，让患者参与到治疗中，能起到提醒及监督作用，认真查对及书写患者手腕标识带。宣教到位（对特殊物品使用要特殊交待及及时查看患者执行情况），操作后要认真清点物品，特检单要班班交接，工作不分心，不把私事.情绪带到工作中。
3.非计划性拔管，药液外渗原因各引流管固定不到位，放置宣教不到位，护士巡视不到位。对高龄及躁动的患者未做到有效的防范措施，有管道病人，转运过程有疏漏，未认真查看各路管道是否通畅。
措施护士要做好管道固定，放置的宣教。对高龄及躁动的患者要做到及时有效的防范措施，指导家属参与管道管理。对于特使病人要做好约束。经常评估管道的风险系数。
4.包药机包药错误，药房无发口服药
原因机器运转存在误差，人为因素。措施药房要在电脑中进行查对确认药品无误后再进行包药，手法包药后要再次认真查对。
5.拔除导管后局部出血，液体外渗原因个别医生对已用物品放回针刺盒内未认真执行，对针刺伤未引起重视，护士未认真查看穿刺部位及各路管道是否固定妥当，未及时询问患者的主观感受。措施发现问题及时进行科室讨论，及时整改，对已用物品要及时放入针刺盒内，重视针刺伤，护士要认真查看穿刺部位及各路管道是否固定妥当，及时询问患者的主观感受。
6.术后病人送错病房原因护士存在想当然的思想，认为术前准备就是要送手术了，而未再确认是否马上送手术时就直接护送患者至手术室。措施认真执行医嘱，再未接到医生医嘱前不要存在想当然的思想。
7.血标本送检延迟原因医生未认真查看病历上的药物阳性标识，误开阳性药物，并下达续用，接嘱护士未认真查看过敏史并给予执行错误医嘱。措施对于药物阳性患者要在病历中明确注明，并在护士站黑板上注明阳性，提醒各班护士认真执行。第2篇护理不良事件原因分析及预防措施
一.对发生的护理不良事件及时分析护理不良事件是指在护理工作中，不在计划中.未预计到或通常不希望发生的事件，常称为护理差错和护理事故。造成临床护理不良事件的主要原因是由于在护理工作中责任心不强，不遵守规章制度，违反操作规程或者是由于技术水平而发生的，对病人直接或间接产生了影响。
1.发生护理不良事件的原因主要表现在以下几个方面
1.1查对制度不严因不认真执行各种查对制度而在实际护理工作中出现的不良事件占较高比例。具体表现在用药查对不严.只喊床号.不喊姓名，致使给患者输错液体或发错口服药；只看药品包装，不看药名；查药名看字头不看字尾；对药品剂量查对不严；对用法查对不严；对浓度查对不严等等，在临床极易引起不良后果。
1.2不严格执行医嘱表现在盲目的执行错误的医嘱，违反口头医嘱的规定，错抄漏抄医嘱，有时凭借主观印象，未能及时发现病人用药剂量的更改而对病人造成影响，对医嘱执行的时间不严格，包括未服药到口或给药时间拖后或提前2小时，错服.漏服.多服药.甚至擅自用药。有的漏做药物过敏试验或做过敏试验后，未及时观察结果又重做者，抢救时执行医嘱不及时等。
1.3药品管理混乱表现在几种药品混放，毒麻药与一般药品混放.注射药与口服药混放.内用药与外用药混放.药品瓶签与内装药品不符.药品过期.需冷藏药品未放冰箱保存等管理失误引起护理不良事件。
1.4不严格执行护理规章制度和护理技术操作规程，不严格执行护理分级制度。表现在不按时巡视病房，观察病情不好细，护理措施不到位。卧床病人翻身不及时造成压疮，静脉注射药液外渗引起局部组织坏死。
1.5护士不严于职守
责任心不强表现在值夜班睡觉，离岗，不及时巡视病房，对病人不负责，工作时思想不集中，而造成严重后果。
1.6护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件发生护士在医学发展和促进疾病康复中起着重要作用，护士面对的是生命的延续和生存的质量。因此保证护理安全，预防护理不良事件的发生应成为每一个护士自觉行为，护士应不断加强护理理论学_，善于观察分析和总结护理经验，消除护理不良事件的隐患，全面提高护士整体素质，促进人类健康事业的发展。第3篇护理不良事件的原因分析及预防措施护理不良事件的原因分析及护理措施
一.护理不良事件
（一）定义护理不良事件是指伤害事件并非由原有疾病所致，而是由于医疗护理行为造成患者死亡.住院时间延长，或离院时仍带有某种程度的失能，分为可预防性不良事件和不可预防性不良事件。
（二）护理不良事件相关等级概念
1.护理不良事件一般
分为事故.差错（一般差错.严重差错）.护理缺陷三个等级。（1）医疗（护理）事故在医疗活动中违反医疗卫生管理法规.行政法规.部门规章和诊疗护理规范.常规，过失造成患者人身损害的事故。（2）护理一般差错是未对患者人身造成影响，或对患者有轻度影响，未产生不良后果者。（3）严重差错由于护理人员失职行为或技术过失，给患者造成一定痛苦，延长了治疗时间。（4）护理缺陷为在临床护理工作中，某一环节有错误，但被发现后得到及时纠正，未在患者身上发生不良后果。
2.按事件的严重程度分四个等级（中国医院协会分类）
警告事件.不良事件.未造成后果事件和隐患事件。（1）警告事件非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。（2）不良事件在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害。（3）未造成后果事件虽然发生的错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害。（4）隐患事件由于及时发现错误，未形成事实。
（三）护理不良事件类型护理不良事件的类型主要包括以下几个方面
1.患者在住院期间发生跌倒.用药错误.走失.误吸或窒息.烫伤以及其他与患者安全相关的护理意外。
2.诊断或治疗失误导致患者出现严重并发症.非正常死亡.严重功能障碍.住院时间延长或住院费用增加等医疗事件。
3.严重药物或输血不良反应。
4.因医疗器械或医疗设备的原因给患者或医务人员带来的损害。
5.因医务人员或陪护人员的原因给患者带来的损害。
6.院内感染。
7.门急诊.保卫.信息等其他相关不良事件。
（四）不良事件常见原因
1.查对制度落实不到位因不认真执行各种查对制度而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。具体表现在用药查对不严，有时凭借主观印象，如给病人进行治疗时只喊床号，不喊姓名，更换液体时未做到姓名.药名.输液卡三对照，致使给患者输错液体或发错口服药。
2.执行医嘱不正确表现在盲目地执行错误的医嘱，违反口头医嘱的规定，错抄漏抄医嘱，有时凭借主观印象，未能及时发现患者用药剂量的更改而对患者造成影响。对医嘱执行的时间不严格，包括未服药到口或给药时间拖后或提前2小时，错服.漏服.多服药，甚至擅自用药。有的漏做药物过敏试验或做过敏试验后，未及时观察结果，又重做者，抢救时执行医嘱不及时等。
3.未严格执行护理规章制度和违反护理技术操作流程由于低年资护士较多，工作经验不足，对一些专科知识.基本常识.操作规程掌握不牢固，工作流程不熟悉。造成病情观察不仔细，护理措施不到位；卧床患者翻身不及时造成压疮；违反手术安全查对制度，造成器械.纱布遗忘在手术切口中；违反护理操作规程，让家属给患者鼻饲造成窒息。静脉注射药液外渗引起局部组织坏死；各种检查.手术因漏做皮肤准备或备皮划伤多处而影响手术及检查者；洗胃操作不当造成胃穿孔；给患者热敷造成烫伤或冷敷造成冻伤等。
4.未严格执行护理分级制度没有严格按照分级护理制度对病人观察和巡视，没有认真落实病人交接班制度，健康宣教不到位，对有可能发生的不良后果无预见性，如未向病人反复强调潜在的安全隐患（跌倒.坠床）。
5.护理人员对患者的评估能力不足未对压疮高危因素患者评估，造成
患者
压疮。未对坠床.跌倒高危因素患者评估及采取预防措施，造成患者
坠床.跌倒。
6.护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件发生由于护理工作平凡琐碎，技术与服务要求高，精神高度紧张，思想压力大，易引起护士的消极倦怠心理，表现出思想不集中，工作缺乏热情，对待病人冷漠（病人投诉）。
7.药品管理混乱表现在药品混放，毒麻药与一般药品混放，注射药与口服药混放，内用药与外用药混放，药品瓶签与内装药品不符，药品过期，需冷藏药品未放冰箱保存，特别是高浓度药品未有标识和单独放置等管理失误引起护理不良事件发生。
8.护理人员安全防范意识差缺乏护理安全相关知识，对新上岗人员的培训.对本学科疾病的护理常规培训不到位，护士由于经验不足，对有些药物在不同途径的治疗目的和效果不了解，对发生的病情变化不能及时判断和反应，应急能力差，出现一些不应发生的错误。
9.后勤保障系统不完善医院后勤工作是整个医院管理工作的基础，是医院正常运营的重要支持和保障系统。随着医院学科建设的不断发展.现代化技术的进步.设备规模的扩大，后勤工作涉及的范围和知识面越来越广，后勤管理工作的难度越来越大，后勤管理专业化程度越来越高。
药品不能及时送到病房。
不能一站式服务。物品报修报送。
（五）预防护理差错事故的措施1）严格执行护理三查对制度2）严格执行护理分级制度，密切观察病情变化，对老.幼，昏迷病人按需要加防护栏，躁动病人应用安全约束带防止坠床，精神异常和有自杀倾向病人应密切观察动态，防止因护理人员疏忽大意而发生意外。
3）加强各种药品管理，注射药与口服药，内服药与外用药分开放置，药品瓶签与内装药品相符，药品定时检查，使用时做好标记，近期先用，及时调整确保无过期，毒剧麻药专柜上锁，专人管理，严格交接班。4）定时检查各种急救药品，物品，急救设备，严格交接，保证功能良好齐全，使抢救顺利进行。5）各种护理措施实施到位，健康达到预期效果，防止烫伤，冻伤和褥疮的发生，降低护理风险。6）严格执行消毒隔离制度，防止因护理操作造成医源性感染。7）定期检查科室的用电，用氧情况做好防火，防盗宣传，氧气应有“烟火勿近”字样，保证病人安全。8）严格执行护理不良事件报告制度，护士在工作中出现不良事件，应立即通知医生和护士长，并逐级上报，讨论后制定整改措施，防止类是事件再次发生。
9）提高护士综合素质，包括医德，专业，技术，身体和心理等各方面素质，是做好护理工作的保证。10）学_相关护理法规，了解护理工作中潜在的法律问题和自我护理的指导失误，疏忽大意，侵权行为，渎职护理文件等。
11）护理人员积极调整心态，合理安排作息时间减轻紧张和焦虑，提高承受各种压力的能力，以积极乐观的心态做好护理工作。六）总结护理安全是护理工作永恒的主题；
保证患者安全是护士责无旁贷的职责和义务；注重工作细节，预防和杜绝不安全因素；遵章守纪.规范化护理服务是关键原因剖析及整改措施院感原因分析整改措施医疗不良事件整改措施烫伤不良事件整改措施挤压不良事件整改措施
篇四：护士因责任心不强造成不良事件分析
优选素材
一、对发生的护理不良事件及时分析
护理不良事件是指在护理工作中，不在方案中、未估计到或通常不期望发生的事件，常称为护理过失和护理事故。造成临床护理不良事件的主要原因是由于在护理工作中责任心不强，不遵守规章制度，违反操作规程或者是由于技术水平而发生的，对病人直接或间接产生了影响。
1.发生护理不良事件的原因主要表现在以下几个方面：
1.1查对制度不严
因不认真执行各种查对制度而在实际护理工作中出现的不良事件占较高比例。具体表现在用药查对不严、只喊床号、不喊姓名，致使给患者输错液体或发错口服药；只看药品包装，不看药名；查药名看字头不看字尾；对药品剂量查对不严；对用法查对不严；对浓度查对不严等等，在临床极易引起不良后果。
1.2不严格执行医嘱
表现在盲目的执行错误的医嘱，违反口头医嘱的规定，错抄漏抄医嘱，有时凭借主观印象，未能及时发觉病人用药剂量的更改而对病人造成影响，对医嘱执行的时间不严格，包含未服药到口或给药时间拖后或提前2小时，错服、漏服、多服药、甚至擅自用药。有的漏做药物过敏试验或做过敏试验后，未及时观察结果又重做者，抢救时执行医嘱不及时等。
1.3药品治理混乱
表现在几种药品混放，毒麻药与一般药品混放、注射药与口服药.
优选素材
混放、内用药与外用药混放、药品瓶签与内装药品不符、药品过期、需冷藏药品未放冰箱保存等治理失误引起护理不良事件。
1.4不严格执行护理规章制度和护理技术操作规程，不严格执行护理分级制度。
表现在不按时巡视病房，观察病情不好细，护理措施不到位。卧床病人翻身不及时造成压疮，静脉注射药液外渗引起局部组织坏死。
1.5护士不严于职守
责任心不强
表现在值夜班睡觉，离岗，不及时巡视病房，对病人不负责，工作时思想不集中，而造成严峻后果。
1.6护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件发生
护士在医学开展和促进疾病康复中起着重要作用，护士面对的是生命的连续和生存的质量。因此保证护理平安，预防护理不良事件的发生应成为每一个护士自觉行为，护士应不断强化护理理论学习，特长观察分析和总结护理经验，排除护理不良事件的隐患，全面提高护士整体素养，促进人类健康事业的开展。
.
篇五：护士因责任心不强造成不良事件分析
护理不良事件原因分析
《齐鲁护理杂志》2014年第八期
1原因分析
1．1护士自身因素
1．1．1责任心不强结果表明，由于未严格执行查对制度导致的护理不良事件占首位。个别护士工作态度不严谨，未认真执行三查八对、反问式查对，不能认真履行岗位职责，工作粗心大意等。因不按护理操作规程执行，所以导致操作失误，如发错药(多发、漏发、少发)，打错针，挂错液体等情况，护士责任心不强是引起护理不良事件发生的主要原因。
1．1．2专业知识缺乏年轻护士知识不牢固，操作流程不熟练，工作经验少，技术不过硬，应急能力差，遇到紧急情况不能及时正确处理，容易导致缺陷差错的发生。
1．1．3沟通不到位包括医护沟通、护护沟通、护患沟通。没有严格按要求履行告知义务，对患者的宣教不够，流于形式，没有全面评估患者的病情，如患者烦躁不安、胃管固定不牢固时，未使用约束带导致拔管。患者烦躁，虽使用约束带，但有时家属不用，护士未及时告知或告知不到位，约束带未起到作用。
1．2管理者因素首先，人力资源配置不合理，护理人员缺乏，特别是急诊、ICU等重症科室，工作量大，护士工作时间长，过度疲
劳，工作中不能集中精力，易引发差错发生。人员搭配不合理，未做到老中青合理搭配，夜班不能安排双班。其次，管理方法不正确，执行力不够，安全措施不健全，奖励措施实施不够，管理者不能及时发现护士存在的情绪问题，导致工作消极被动引发纠纷。
1．3实习带教不规范在上报的不良事件中，实习带教不规范引发实习学生出现差错占第二位，故实习带教在临床实习工作中占很重要的位置，随着实习学生的增多，老师不能做到一对一带教，个别老师太放手，导致实习学生单独操作，又不会积极沟通，技术操作不熟练，查对不严格，使不良事件发生率增加。
2对策
2．1加强岗前培训随着社会的发展，患者及家属的法律和自我保护意识不断加强，对医院护理工作的要求也逐渐提高，并且随着医院的不断扩大，床位增加，人员编制也随之增加，每年新招许多新护士，增加了风险。因此，岗前培训、人员安全教育非常重要。我院每年对新进人员和实习生进行为期1周的岗前培训:医院环境介绍、医疗安全教育、护理文书书写要求、法律法规、操作规范、医患沟通、院内感染、消毒隔离等，从思想上认清安全的重要性，从根本上防范差错事故的发生。另外，每月对第一、二、三年的护士进行定期培训、考试，与晋升聘用、年度考核挂钩，不断提高安全意识，防范风险。
2．2定期检查落实好各项规章制度是做好护理工作的重要保证［3］。本研究结果显示，查对错误造成的差错居多，有些护士工作态度不严谨，未认真执行查对、交接班、分级护理等关键性制度，对有
些医嘱没弄清楚就匆忙执行或操作前中后均未认真查对，造成不良事件的发生，因此在临床护理工作中严格执行关键制度尤为重要。我院每年2月份为护理安全月，每个科室均组织讨论上一年出现护理不良事件的原因，并提出纠正措施，每人写一份具体的整改措施，从自身寻找问题所在，并上交护理部;每月由护理部质检小组轮流对各科进行质量检查，各科质管组每月自查，护理部汇总后每月均在护士长例会中反馈护理不良事件发生的原因、例数，护士长及时传达给每位护士，做到人人从中吸取教训;护理部每日下科室对各科护士抽查、提问，并现场查看执行情况，有查对不严者当场批评指正，并给予相应处罚及时通报，最大限度地制止了护理不良事件的发生。
2．3严格实习带教实习学生入科第一天，带教老师进行入科宣教，告知学生不要单独操作，严格三查八对、无菌操作，做好沟通。带教老师严格要求学生，做到放手不放眼，减少不良事件的发生。
2．4发挥管理小组作用护理质量管理委员会:各科室全面质量管理小组，门诊全面质量管理小组，专项护理质量管理小组，护理技术指导小组，科室护理质量管理小组等。①充分利用信息化，及时监测及干预，降低护理不良事件的发生率及不良后果。②充分发挥护理技术指导小组的作用，进行专项指导和检查，每月有小组活动，分析病例，提高分析及解决问题的能力。③每周由护士长夜查房，发现问题现场解决，并向护理部反馈，及时分析，加强督导检查。
3小结
护理工作繁琐，重复性强，受外界干扰多，易导致护理不良事件
的发生。有研究显示，在所有医疗不良事件中护理不良事件占40%［3］。只有不断强化护理人员的岗位责任意识，明确岗位职责，严格执行核心制度，加强安全管理，提高安全防范意识，加强重点科室、重点人群、重点时间段、重点环节的管理，合理配置人力资源，加强三基三严培训，提高护理人员的专业素质，采取PDCA管理模式，持续改进，才能进一步提升护理质量，减少或杜绝护理不良事件的发生。
作者：杨学会张丽苏茂玲孙妮娜单位：山东省交通医院
篇六：护士因责任心不强造成不良事件分析
护理不良事件剖析
一、护理不良事件定义
二、护理不良事件类型
三、护理差错的分类及判定标准
四、护理差错的等级分类
1、护理缺点
2、一般差错
3、严重差错
五、护理不良事件的处理程序和上报途经
护理不良事件定义：
伤害事件并非由原有疾病所致，而是由于医疗护理行为造成患者死亡、住院时间延长，或离院时仍带有某种程度的失能，分为可预防性不良事件和不可预防性不良事件
事件类型
（1）病人在住院期间发生跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤以及其他与病人安全相关的护理意外；
（2）诊断或治疗失误导致患者出现严重并发症、非正常死亡、严重功能障碍、住院时间延长或住院费用增加等医疗事件；
（3）严重药物不良反应或输血不良反应；（4）因医疗器械或医疗设备的原因给患者或医务人员带来的损害；
（5）因工务人员或陪护人员的原因给患者带来的损害；
（6）严重院内感染；
（7）门急诊、保卫、信息等其他相关不良事件。
护理差错的分类及判定标准
护理差错：凡在治疗和护理工作中
度和技术操作规程而发生错误，或
因技术水平低，增加病人痛苦，对
病人造成直接或间接影响但未造成差错的等级分类：
护理缺点：
对患者不造成影响或对患者有轻微影响而无
不良后果者。
一般差错：
由于护士的原因给病人增加了一般性短暂、、轻微的痛苦，虽没加重病情，有一定影响
者。
幻灯片8严重差错：
指护理人员工作上的错误而影响病人诊断、治疗或增加了病员的痛苦，使病情加重，但未造成不良后果者。
一、护理缺点
口服药：错发，但能及时发现，未造成后果。
2.静脉注射药：外漏，面积
成药液浪费，但能及时发现，未造成后果。
3.留取标本：时间延误，但没影响检验结果。
严重不良后果者，谓之差错。
因责任心不强，粗心大意，违反制
4.病人发生压疮：Ⅰ度压疮。5.执行医嘱：没有及时执行，但能及时发现，未造成后果。
6、未造成一般护理差错的其他方面的缺点。
二、一般护理差错：
1、错漏重要治疗1次或一般性治疗超过3天者
2、将激素、抗生素、特效药、时间药投药时间提前或推后2小时者。
3、抄错、抄漏医嘱（包含整理医嘱）已执行，造成治疗错误，但未引起不良后果者。
4、错发、漏发治疗饮食或禁食病人误给饮食致使病人检查、诊断、治疗延误3天以上者
5、采取体液标本时，由于采错标本、贴错标签、错加抗凝剂或采集量不够而重新采取者。
6、术前备皮刮破皮肤或误给饮食，影响手术按时进行者。
7、因管理不善，致使在急诊抢救工作中，发生抢救器材失灵，未造成不良后果者。
8、一般情况下发生不消毒分娩，未发生不良后果者。
9、产妇产后会阴撕裂、缝合不细致所致伤口出血者。
10、产妇产后纱布遗留阴道内，24小时内发现取出，未发生不良后果者。
11、喂奶时错抱婴儿，或护理不周发生婴儿臀部轻度糜烂者。
12、消毒器械过期，发给使用单位者。
13、已灭菌器械使用时发现有污物或血渍者。
14、漏做皮试或观察结果，需再做者。错做或漏做各种临床处置者。
15、未构成严重差错的其他护理方面的失误。
三、严重差错
1、错用、漏用毒、麻、限、剧药及特殊治疗用药，未造成严重不良后果者。
2、易过敏药物，错注入或未按规定做过敏试验即投药，未产生严重后果者。
3静脉输液或注射刺激性及浓度较大的药品，漏于皮下、引起局部坏死占体表面积的0.25％
以下者。
4、输液输错病人、药物、剂量或输入发霉、变质、过期液体，未造成严重后果者。
5、各种注射，由于消毒不严或部位选择不当，引起局部感染或因误伤神经引起神经短期麻痹，经采取措施未产生不良后果者。
6、输错血未造成不良后果者，输血时污染血液或因加入药物发生溶血、凝血或输血瓶内调入异物影响治疗抢救，造成浪费者。
7、因责任心不强或护理不周，造成Ⅱ度压疮、Ⅱ度烫（烧）伤占患者体表面积0.25％以下者。
8、外用药物使用不当或错配浓度，引起Ⅱ度以下灼伤，占患者体表面积0.25％以下者。
9、重危病人、全麻术后的病人或无陪伴患儿，因护理不当发生坠床、跌倒（或有陪伴，未向陪伴交代注意事项），致使病人发生轻度受伤者。
10、错、漏、损坏、遗失、未及时送检标本（脑脊液、胸水、腹水、导尿液、活检组织）影响检查结果者。合血标本采集错误并已送血库者、取错血、输错血，未造成严重后果者。
11、产妇出院时报错婴儿，经及时发现换回者。
12、产后阴道破裂未及时发现处理，或会阴破裂、缝合不彻底引起出血，超过100毫升者。
幻灯片1713、产后纱布或异物遗留阴道内，发生感染者。
14、误用未灭菌器械物品给病人检查或治疗，无不良后果者。
15、术前准备不充分，致使手术停顿时间达30分钟以上者；为寻找器械、敷料，致延误关腹、关胸、关颅时间达20分钟以上者（体外找到为护士差错，体内找到为医师差错）；手术时体位不当，造成轻度压伤或功能障碍，短期内能恢复者。
16、接错手术病人或摆错手术体位、在消毒皮肤时发现者。
17、搬运病人致引流管脱离，经紧急采取措施未发生不良后果者。
18、发错重病人的治疗饮食或禁食病人误给饮食造成不良后果者。
19、不遵守值班、交接班制度或擅离职守，病人病情发生重要变化没有及
时发现和处理者。20、因责任心不强，造成器材损坏锈蚀、药品过期、失效变质、霉烂，价值在100元以下者。
21、供应室误将未灭菌处理或灭菌处理不合格的器材发出；发错器材包或包内少放、错放主要用物影响抢救者。
护理不良事件登记报告及管理制度与流程
一、各科室建立护理不良事件登记本，每月必须将所发生的护理缺陷如实填写，并上报护理部。
二、发生护理不良事件后，应本着患者“安全第一”的原则，迅速采取补救措施，避免对患者健康损害或将损害降到最低程度。
三、发生护理缺陷者应立即如实向护士长汇报，并填写护理缺陷报告表，科室护士长核实后将事件发生的经过、原因及后果书面上报护理部，重大事件应立即汇报护理部或医
院相关部门，护理部经核实根据性质酌情于发生缺陷1-2天内向相关院领导汇报，不得隐瞒。凡隐瞒不报者，应追究本人及有关科室的责任，并承担一些后果。
四、立即将与严重护理缺陷的有关记录、检查报告及造成事故的药品、物品、器具等按要求妥善保管，不得擅自采用涂改、销毁、藏匿、转移等方式来改变其原来面貌，并保留病人的标本，以备鉴定研究之用，有意违反规定者要追究行政责任，甚至刑事责任.五、发生护理缺陷后，应由当事人写出事实经过、原因及结果，再由科护士长或组长调查核实后，写出护理缺陷分析报告及处理意见，并做好相应登记；III类护理缺陷1周内上报护理部；
1、II类护理缺陷应立即报告护理部，并于3天内提交书面材料（含当事人所写材料）
六、指使陪伴、护工、卫生员等进行职责范围外的技术操作而发生的缺陷、差错事故，由指使人负责。
七、处理护理缺陷，必须坚持做到“四不放过”的原则，即：问题没有查清不放过；当事人没有接受教训不放过；整改措施未落实不放过；处理无结果不放过。达到引以为戒，警戒护理缺陷的再次发生。
八、医院调查护理缺陷、差错事故时，有关科室及当事人必须如实汇报事实经过，不得隐瞒真相，否则应负相应责任。
九、科室质控员应认真做好护理缺陷（不良事件）登记，记录护理缺陷发生全过程及安全隐患等，同时起到警示作用。
十、护理部应定期组织护士长分析、讨论，防止护理缺陷的发生，并提出防范措施，不断改进护理质量管理工作。
十一、建立无惩罚护理不良事件上报制度，对未造成医院损失和未给患者带来任何伤害并及时发现纠正的护理不良事件，主动上报护理部者，将不对其进行处罚，只对本次事件进行原因分析，杜绝类似事件再次发生。
护理不良事件的处理程序和上报途径
1、保护患者：密切观察病情，立即通知医生，及时纠正错误，尽可能将错误的危害降到最小。
2、逐级上报：在24小时内逐级上报；护理事故和严重差错应立即报告。
3、封存有关物品：输液器、注射器、残存药液、药物等容器，并及时送检。
4、登记填写《护理差错事故登记表》。
5、科室在1周内组织护理人员分析讨论差错产生原因并提出处理意见和改进措施。
6、处理：根据差错的严重程度，分别给予口头批评、书面检讨、经济处理、质控减分、停职反省、待岗等处理。
7、护理部定期组织有关人员分析差错事故发生的原因，制定和修改防范措施。
护理不良事件剖析
一、护理不良事件定义
二、护理不良事件类型
三、护理差错的分类及判定标准
四、护理差错的等级分类
1、护理缺点
2、一般差错
3、严重差错
五、护理不良事件的处理程序和上报途经
护理不良事件定义：
伤害事件并非由原有疾病所致，而是由于医疗护理行为造成患者死亡、住院时间延长，或离院时仍带有某种程度的失能，分为可预防性不良事件和不可预防性不良事件
事件类型
（1）病人在住院期间发生跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤以及其他与病人安全相关的护理意外；
（2）诊断或治疗失误导致患者出现严重并发症、非正常死亡、严重功能障碍、住院时间延长或住院费用增加等医疗事件；
（3）严重药物不良反应或输血不良反应；
（4）因医疗器械或医疗设备的原因给患者或医务人员带来的损害；
（5）因工务人员或陪护人员的原因给患者带来的损害；
（6）严重院内感染；（7）门急诊、保卫、信息等其他相关不良事件。
护理差错的分类及判定标准
护理差错：凡在治疗和护理工作中
因责任心不强，粗心大意，违反制
度和技术操作规程而发生错误，或
因技术水平低，增加病人痛苦，对
重不良后果者，谓之差错。
差错的等级分类：
护理缺点：
对患者不造成影响或对患者有轻微影响而无
不良后果者。一般差错：
由于护士的原因给病人增加了一般性短暂、、轻微的痛苦，虽没加重病情，有一定影响者。
幻灯片8严重差错：
指护理人员工作上的错误而影响病人诊断、治疗或增加了病员的痛苦，使病情加重，但未造成不良后果者。
一、护理缺点
口服药：错发，但能及时发现，未造成后果。2.静脉注射药：外漏，面积
成药液浪费，但能及时发现，未造成后果。
3.留取标本：时间延误，但没影响检验结果。
4.病人发生压疮：Ⅰ度压疮。
5.执行医嘱：没有及时执行，但能及时发现，未造成后果。
6、未造成一般护理差错的其他方面的缺点。
二、一般护理差错：
1、错漏重要治疗1次或一般性治疗超过3天者
病人造成直接或间接影响但未造成严
2、将激素、抗生素、特效药、时间药投药时间提前或推后2小时者。
3、抄错、抄漏医嘱（包含整理医嘱）已执行，造成治疗错误，但未引起不良后果者。
4、错发、漏发治疗饮食或禁食病人误给饮食致使病人检查、诊断、治疗延误3天以上者
5、采取体液标本时，由于采错标本、贴错标签、错加抗凝剂或采集量不够而重新采取者。
6、术前备皮刮破皮肤或误给饮食，影响手术按时进行者。
7、因管理不善，致使在急诊抢救工作中，发生抢救器材失灵，未造成不良后果者。
8、一般情况下发生不消毒分娩，未发生不良后果者。
9、产妇产后会阴撕裂、缝合不细致所致伤口出血者。
10、产妇产后纱布遗留阴道内，24小时内发现取出，未发生不良后果者。
11、喂奶时错抱婴儿，或护理不周发生婴儿臀部轻度糜烂者。
12、消毒器械过期，发给使用单位者。
13、已灭菌器械使用时发现有污物或血渍者。
14、漏做皮试或观察结果，需再做者。错做或漏做各种临床处置者。
15、未构成严重差错的其他护理方面的失误。
三、严重差错
1、错用、漏用毒、麻、限、剧药及特殊治疗用药，未造成严重不良后果者。
2、易过敏药物，错注入或未按规定做过敏试验即投药，未产生严重后果者。3静脉输液或注射刺激性及浓度较大的药品，漏于皮下、引起局部坏死占体表面积的0.25％
以下者。
4、输液输错病人、药物、剂量或输入发霉、变质、过期液体，未造成严重后果者。
5、各种注射，由于消毒不严或部位选择不当，引起局部感染或因误伤神经引起神经短期麻痹，经采取措施未产生不良后果者。
6、输错血未造成不良后果者，输血时污染血液或因加入药物发生溶血、凝血或输血瓶内调入异物影响治疗抢救，造成浪费者。
7、因责任心不强或护理不周，造成Ⅱ度压疮、Ⅱ度烫（烧）伤占患者体表面积0.25％以下者。
8、外用药物使用不当或错配浓度，引起Ⅱ度以下灼伤，占患者体表面积0.25％以下者。
9、重危病人、全麻术后的病人或无陪伴患儿，因护理不当发生坠床、跌倒（或有陪伴，未向陪伴交代注意事项），致使病人发生轻度受伤者。
10、错、漏、损坏、遗失、未及时送检标本（脑脊液、胸水、腹水、导尿液、活检组织）影响检查结果者。合血标本采集错误并已送血库者、取错血、输错血，未造成严重后果者。
11、产妇出院时报错婴儿，经及时发现换回者。
12、产后阴道破裂未及时发现处理，或会阴破裂、缝合不彻底引起出血，超过100毫升者。幻灯片1713、产后纱布或异物遗留阴道内，发生感染者。
14、误用未灭菌器械物品给病人检查或治疗，无不良后果者。
15、术前准备不充分，致使手术停顿时间达30分钟以上者；为寻找器械、敷料，致延误关腹、关胸、关颅时间达20分钟以上者（体外找到为护士差错，体内找到为医师差错）；手术时体位不当，造成轻度压伤或功能障碍，短期内能恢复者。
16、接错手术病人或摆错手术体位、在消毒皮肤时发现者。
17、搬运病人致引流管脱离，经紧急采取措施未发生不良后果者。
18、发错重病人的治疗饮食或禁食病人误给饮食造成不良后果者。
19、不遵守值班、交接班制度或擅离职守，病人病情发生重要变化没有及
时发现和处理者。
20、因责任心不强，造成器材损坏锈蚀、药品过期、失效变质、霉烂，价值在100元以下者。
21、供应室误将未灭菌处理或灭菌处理不合格的器材发出；发错器材包或包内少放、错放主要用物影响抢救者。
护理不良事件登记报告及管理制度与流程
一、各科室建立护理不良事件登记本，每月必须将所发生的护理缺陷如实填写，并上报护理部。
二、发生护理不良事件后，应本着患者“安全第一”的原则，迅速采取补救措施，避免对患者健康损害或将损害降到最低程度。
三、发生护理缺陷者应立即如实向护士长汇报，并填写护理缺陷报告表，科室护士长核实后将事件发生的经过、原因及后果书面上报护理部，重大事件应立即汇报护理部或医
院相关部门，护理部经核实根据性质酌情于发生缺陷1-2天内向相关院领导汇报，不得隐瞒。凡隐瞒不报者，应追究本人及有关科室的责任，并承担一些后果。
四、立即将与严重护理缺陷的有关记录、检查报告及造成事故的药品、物品、器具等按要求妥善保管，不得擅自采用涂改、销毁、藏匿、转移等方式来改变其原来面貌，并保留病人的标本，以备鉴定研究之用，有意违反规定者要追究行政责任，甚至刑事责任.五、发生护理缺陷后，应由当事人写出事实经过、原因及结果，再由科护士长或组长调查核实后，写出护理缺陷分析报告及处理意见，并做好相应登记；III类护理缺陷1周内上报护理部；
1、II类护理缺陷应立即报告护理部，并于3天内提交书面材料（含当事人所写材料）
六、指使陪伴、护工、卫生员等进行职责范围外的技术操作而发生的缺陷、差错事故，由指使人负责。
七、处理护理缺陷，必须坚持做到“四不放过”的原则，即：问题没有查清不放过；当事人没有接受教训不放过；整改措施未落实不放过；处理无结果不放过。达到引以为戒，警戒护理缺陷的再次发生。
八、医院调查护理缺陷、差错事故时，有关科室及当事人必须如实汇报事实经过，不得隐瞒真相，否则应负相应责任。
九、科室质控员应认真做好护理缺陷（不良事件）登记，记录护理缺陷发生全过程及安全隐患等，同时起到警示作用。
十、护理部应定期组织护士长分析、讨论，防止护理缺陷的发生，并提出防范措施，不断改进护理质量管理工作。
十一、建立无惩罚护理不良事件上报制度，对未造成医院损失和未给患者带来任何伤害并及时发现纠正的护理不良事件，主动上报护理部者，将不对其进行处罚，只对本次事件进行原因分析，杜绝类似事件再次发生。
护理不良事件的处理程序和上报途径
1、保护患者：密切观察病情，立即通知医生，及时纠正错误，尽可能将错误的危害降到最小。
2、逐级上报：在24小时内逐级上报；护理事故和严重差错应立即报告。
3、封存有关物品：输液器、注射器、残存药液、药物等容器，并及时送检。
4、登记填写《护理差错事故登记表》。
5、科室在1周内组织护理人员分析讨论差错产生原因并提出处理意见和改进措施。
6、处理：根据差错的严重程度，分别给予口头批评、书面检讨、经济处理、质控减分、停职反省、待岗等处理。
7、护理部定期组织有关人员分析差错事故发生的原因，制定和修改防范措施。
篇七：护士因责任心不强造成不良事件分析
本文来源：网络收集与整理|word可编辑
护理不良事件原因分析报告
护理不良事件原因分析报告
202*年第一季度护理不良事件案例成因分析报告
例例科室数1111放疗科外科血透室血透室护理不良事件数病人口服药漏服高敏体质病人过敏11内科放疗科科室护理不良事件新入院病人猝死产妇起床晕厥护工针刺伤透析病人脑出血
造成护理不良事件的主要原因是由于护理人员在工作中责任心不强、不严格遵守规章制度、查对制度流于形式、违反操作规程、巡视病房不及时、沟通不良、疏于个人防护等而发生的。
护理不良事件的发生直接或间接影响病人病情，造成了护患矛盾产生，影响了医院的护理安全。一、护理不良事件来源及后果
202*年第一季度共发生护理不良事件6例，来源于临床科室及门诊科室，虽未给患者造成严重不良后果，但也影响了医院的护理安全。二、发生不良事件的原因
1、查对制度落实不到位：不认真执行各种查对制度，具体表现用药查对不严，在给病人发药时未能及时发现患者外出，未告知病人用药须知，未能提高患者用药依从性。
2、巡视病房不及时，未能按照级别护理要求巡视病房，个别护士在值班，夜班如无新入院病人，则减少进病房巡视次数，或巡视时走马观花，未仔细检查病人的生命体征；或认为新入院病人无大碍，未详细了解病人情况及时发现病情变化。
1/本文来源：网络收集与整理|word可编辑
3、护理人员缺乏急救意识，不能及时发现判断并发症的发生。透析病人为门诊治疗，大多数病人病情稳定，生存期长，护理人员对透析中一般不良反应处理比较有经验，对不常规的严重并发症没有预先性，缺乏观察处理经验。
4、个人防护不到位，特别是在为患者进行操作治疗时，违反操作规程，个人防护意识不强，简化流程，存在懒惰心理，工作随意性太强，导致被针刺伤。
5、安全防护措施不到位，未认真向患者及家属告知，对于一些病情不平稳的患者，特别是新入院病人、产后、术后患者未及时进行评估，工作疏忽大意，导致产妇起床解手出现晕厥。
6、护士长监管力度不够，特别是重点环节、重点时段、重点病人的管理。
三、预防护理不良事件发生的措施
1、护士长认真组织学习核心制度，特别是查对制度，必须做到人人熟练掌握，同时在日常工作中加强重点时段、重点环节、重点病人的管理，只有人人掌握了流程、标准、才可能正确的执行。2、严格执行分级护理制度，密切观察患者病情变化，按照级别护理巡视病房，对高危患者进行评估，采取安全防护措施，如床栏、约束带等，同时告知家属留陪侍人，必要时悬挂安全警示标识。3、组织学习各种操作流程，教育护理人员加强责任心，不能随意简化流程，不能存在懒惰心理，稍一疏忽大意，就有可能造成不良事件的发生。
2/本文来源：网络收集与整理|word可编辑
4、护士长加强监管力度，加大健康教育的宣传力度，对有可能发生的护理不良事件要有预见性，将隐患消除在萌芽状态。并加强与患者之间、医生之间的沟通，多说一句话、多走几步路，也许就能减少很多不良事件的发生。
5、对第一季度发生的不良事件，组织护理安全管理委员会进行分析讨论，并对全院护理人员进行警示教育，以杜绝类似事件的发生，将不良事件的发生率降低最低。
扩展阅读：202*年护理不良事件案例成因分析年度报告
202*年护理不良事件案例成因分析年度报告
一、202*年护理不良事件汇总：
事件类型医嘱漏执行医嘱录机错误漏费或多收费给药错误皮试未填结果器械打包错误医嘱漏签名患者投诉违纪处罚病历书写错误器械未消毒，影响治疗检查单发错跌倒/坠床药物外渗标本漏采集合计例数28202*65432221111190例比率31.1%22.2%14.4%6.67%5.67%4.44%3.33%2.22%2.22%2.22%1.11%1.11%1.11%1.11%1.11%100%二、事件类型图表分析：
医嘱漏执行医嘱录机错误漏费或多收费给药错误皮试未填结果器械打包错误医嘱漏签名患者投诉违纪处罚病历书写错误检查单发错
跌倒/坠床202*年全院共上报护理不良事件90例，来源于全院各个临床科室。从上述图表中可以看出，发生例数最多的护理不良事件是医嘱漏执行，其次是护士站医嘱录机错误造成医嘱执行错误，其他不良事件包括漏收费或多收费，给药错误等。
3/本文来源：网络收集与整理|word可编辑
三、发生护理不良事件主要原因：
造成临床护理不良事件的主要原因是由于在护理工作中责任心不强、不遵守规章制度、护士长现场督导不力、查对制度流于形式、违反操作规程或技术水平低而发生。
1、护士对护士工作站系统操作不熟练，不了解收费标准，医嘱录入后未核对，造成少收费或多收费
2、查对制度落实不到位：具体表现在用药查对不严，如给病人进行治疗时未严格做到“三查七对”，只喊床号，不喊姓名，更换液体时未做到床号、瓶签、输液卡、三对照，致使给患者输错液体或发错口服药。
3、不严格执行医嘱：表现在盲目的执行医嘱，错抄或漏抄医嘱，有时凭借主观印象，未能及时发现病人用药剂量的更改而对病人造成影响。对医嘱执行的时间不严格，包括给药时间拖后或提前、错服、漏服、多服药，有的做过敏试验后，未及时观察结果或结果漏填、执行医嘱不及时等。
4、不严格执行护理规章制度和违反护理技术操作规程，如：静脉注射药液外渗；工作随意性太强，随意简化流程，如病人出院或转科、转床时未及时拆销床头卡、治疗卡，到下一位病人来时又只喊床号未喊姓名，或凭主观认定患者，不核对患者身份就发药，张冠李戴发错药。
5、不严格执行护理分级制度：没有严格按照分级护理制度对病人观察和巡视，没有认真落实病人交接班制度，健康教育没有告知清楚，对有可能发生的不良后果无预见性，如：不按时巡视病房，观察病情不仔细，护理措施不到位，造成患者坠床。
4/本文来源：网络收集与整理|word可编辑
6、安全意识欠缺：因宣教不到位，或防范意识不强，防范措施不到位等原因引起的患者坠床事件。因夜间患者陪护减少、护士未及时发现安全隐患、卫生间地面湿滑造成。
7、由于低年资、低职称护士较多，工作经验不足，责任心不强，对一些专科知识、基本常识、操作规程掌握不牢固，工作流程不熟悉，查对制度落实不认真，安全意识缺乏，对有些药物在不同途径的治疗目的和效果不了解，对发生的病情变化不能及时判断而导致护理不良事件的发生。
8、护士消极倦怠心理极引起护理不良事件发生：表现出思想不集中，工作缺乏热情，对待病人冷漠，与医生和病人缺乏交流而造成不良事件发生。
9、护士长现场督导力度不大，对一些经常犯的错误重视程度不够，如：高危患者是否采取有效防范措施，护士执行医嘱、治疗时是否严格查对等；非抢救病人时护士不能执行口头医嘱，我们的护理人员虽然都知道，但在实际工作中还是有随便执行口头医嘱。10、在流程管理环节上存在着缺陷。如交接制度的监督落实，医疗仪器的管理交接使用等。
11、护理部督导力度不够，对重点环节、重点人群疏于管理，科室对新上岗护士培训不到位，在护理核心制度，操作流程、操作规范、专科知识未掌握牢固的情况下急于安排单独值班。
四、护理不良事件整改方案：
1、护理部加强监管，无资质人员杜绝独立上岗和进行护理技术操作。
2、加强对新上岗人员、低职称人员的培训，科室重点加强对本科疾病的常规培训，制订专科疾病护理常规，定期组织培训学习，不定时抽查护士5/本文来源：网络收集与整理|word可编辑
对相关知识的掌握。组织护士学习相关法律法规、各项规章制度、工作流程，使护士牢固树立患者第一、安全第一的意识，培养良好的慎独精神。自觉履行岗位职责，护理人员不能因为工作繁忙而忽略必须的查对环节。
3、认真学习护理核心制度，严格执行医嘱查对制度。医生下达医嘱后，护士先对医嘱进行认真检查，对有疑问的医嘱查明问清后方可处理。发放口服药要让家属签字，执行医嘱时必须严格遵守“三查七对”制度，确保医嘱执行准确无误。科室应组织全体护理人员学习细化查对制度执行流程。
4、对制定的护理制度进行培训，核心制度做到人人掌握，严格落实查对制度和患者身份识别制度。进行治疗前让清醒的患者自述姓名信息，昏迷患者由近亲属述患者信息，小儿由家长述信息，护士进行治疗卡、腕带信息查对。
5、严格执行分级护理制度，密切观察患者病情变化，对老、幼、昏迷病人按需要加防护栏，对躁动病人科室应酌情应用安全约束带或床档防止坠床，悬挂安全警示卡，防止因护理人员疏忽大意而发生意外。
6、护士长加强管理，提高护理人员对急救药品、器械管理重要性的认识，急救物品要专人管理，定期检查维修、保养，保证功能良好，使抢救物品保持最佳备用状态。
7、各项护理措施实施到位，健康教育达到预期效果，防止烫伤、冻伤和褥疮的发生，降低护理风险。
8、提高护士安全防范意识，对一些特殊用药一定要有安全警示，可用红笔做标示加以提醒，认真落实操作前、中、后的查对。
6/本文来源：网络收集与整理|word可编辑
9、严格落实护理核心制度、岗位职责：制定完善的护理规章制度、岗位职责，有培训、检查计划，按计划进行检查和抽查，经常检查提问护士核心制度的掌握及落实情况。重点增加查对制度执行情况的检查频率，强化护士查对意识。
10、做好患者入院评估，患者发生病情变化时护士及时评估，及时采取有效的护理措施，做好高危患者的质量追踪检查。
11、严格执行护理不良事件主动上报制度：鼓励科室主动上报护理不良事件并采取无惩罚性措施，采取多种途径上报，如文字上报、电话上报、邮箱上报。护理部定期召开护理不良事件分析会，对阶段时间内发生的不良事件进行全员共享，达到安全警示作用。
12、护士长加强管理。一日四查制度落到实处，不断提高护士长的安全风险预警管理能力。
护理部
202*年01月15日
友情提示：本文中关于《护理不良事件原因分析报告》给出的范例仅供您参考拓展思维使用，护理不良事件原因分析报告：该篇文章建议您自主创作。
7/7
篇八：护士因责任心不强造成不良事件分析
护理不良事件原因分析
《齐鲁护理杂志》2014年第八期
1原因分析
1．1护士自身因素
1．1．1责任心不强结果表明，由于未严格执行查对制度导致的护理不良事件占首位。个别护士工作态度不严谨，未认真执行三查八对、反问式查对，不能认真履行岗位职责，工作粗心大意等。因不按护理操作规程执行，所以导致操作失误，如发错药(多发、漏发、少发)，打错针，挂错液体等情况，护士责任心不强是引起护理不良事件发生的主要原因。
1．1．2专业知识缺乏年轻护士知识不牢固，操作流程不熟练，工作经验少，技术不过硬，应急能力差，遇到紧急情况不能及时正确处理，容易导致缺陷差错的发生。
1．1．3沟通不到位包括医护沟通、护护沟通、护患沟通。没有严格按要求履行告知义务，对患者的宣教不够，流于形式，没有全面评估患者的病情，如患者烦躁不安、胃管固定不牢固时，未使用约束带导致拔管。患者烦躁，虽使用约束带，但有时家属不用，护士未及时告知或告知不到位，约束带未起到作用。
1．2管理者因素首先，人力资源配置不合理，护理人员缺乏，特别是急诊、ICU等重症科室，工作量大，护士工作时间长，过度疲
劳，工作中不能集中精力，易引发差错发生。人员搭配不合理，未做到老中青合理搭配，夜班不能安排双班。其次，管理方法不正确，执行力不够，安全措施不健全，奖励措施实施不够，管理者不能及时发现护士存在的情绪问题，导致工作消极被动引发纠纷。
1．3实习带教不规范在上报的不良事件中，实习带教不规范引发实习学生出现差错占第二位，故实习带教在临床实习工作中占很重要的位置，随着实习学生的增多，老师不能做到一对一带教，个别老师太放手，导致实习学生单独操作，又不会积极沟通，技术操作不熟练，查对不严格，使不良事件发生率增加。
2对策
2．1加强岗前培训随着社会的发展，患者及家属的法律和自我保护意识不断加强，对医院护理工作的要求也逐渐提高，并且随着医院的不断扩大，床位增加，人员编制也随之增加，每年新招许多新护士，增加了风险。因此，岗前培训、人员安全教育非常重要。我院每年对新进人员和实习生进行为期1周的岗前培训:医院环境介绍、医疗安全教育、护理文书书写要求、法律法规、操作规范、医患沟通、院内感染、消毒隔离等，从思想上认清安全的重要性，从根本上防范差错事故的发生。另外，每月对第一、二、三年的护士进行定期培训、考试，与晋升聘用、年度考核挂钩，不断提高安全意识，防范风险。
2．2定期检查落实好各项规章制度是做好护理工作的重要保证［3］。本研究结果显示，查对错误造成的差错居多，有些护士工作态度不严谨，未认真执行查对、交接班、分级护理等关键性制度，对有
些医嘱没弄清楚就匆忙执行或操作前中后均未认真查对，造成不良事件的发生，因此在临床护理工作中严格执行关键制度尤为重要。我院每年2月份为护理安全月，每个科室均组织讨论上一年出现护理不良事件的原因，并提出纠正措施，每人写一份具体的整改措施，从自身寻找问题所在，并上交护理部;每月由护理部质检小组轮流对各科进行质量检查，各科质管组每月自查，护理部汇总后每月均在护士长例会中反馈护理不良事件发生的原因、例数，护士长及时传达给每位护士，做到人人从中吸取教训;护理部每日下科室对各科护士抽查、提问，并现场查看执行情况，有查对不严者当场批评指正，并给予相应处罚及时通报，最大限度地制止了护理不良事件的发生。
2．3严格实习带教实习学生入科第一天，带教老师进行入科宣教，告知学生不要单独操作，严格三查八对、无菌操作，做好沟通。带教老师严格要求学生，做到放手不放眼，减少不良事件的发生。
2．4发挥管理小组作用护理质量管理委员会:各科室全面质量管理小组，门诊全面质量管理小组，专项护理质量管理小组，护理技术指导小组，科室护理质量管理小组等。①充分利用信息化，及时监测及干预，降低护理不良事件的发生率及不良后果。②充分发挥护理技术指导小组的作用，进行专项指导和检查，每月有小组活动，分析病例，提高分析及解决问题的能力。③每周由护士长夜查房，发现问题现场解决，并向护理部反馈，及时分析，加强督导检查。
3小结
护理工作繁琐，重复性强，受外界干扰多，易导致护理不良事件
的发生。有研究显示，在所有医疗不良事件中护理不良事件占40%［3］。只有不断强化护理人员的岗位责任意识，明确岗位职责，严格执行核心制度，加强安全管理，提高安全防范意识，加强重点科室、重点人群、重点时间段、重点环节的管理，合理配置人力资源，加强三基三严培训，提高护理人员的专业素质，采取PDCA管理模式，持续改进，才能进一步提升护理质量，减少或杜绝护理不良事件的发生。
作者：杨学会张丽苏茂玲孙妮娜单位：山东省交通医院
篇九：护士因责任心不强造成不良事件分析
2013年第一季度护理不良事件案例成因分析报告
例
护理不良事件
数
新入院病人猝死
产妇起床晕厥
护工针刺伤
透析病人脑出血
例
科室
护理不良事件
数
放疗科
外科
科室
病人口服药漏服
高敏体质病人过敏
内科
放疗科
血透室
血透室
造成护理不良事件的主要原因是由于护理人员在工作中责任心不
强、不严格遵守规章制度、查对制度流于形式、违反操作规程、巡视
病房不及时、沟通不良、疏于个人防护等而发生的。
护理不良事件的发生直接或间接影响病人病情，造成了护患矛盾产
生，影响了医院的护理安全。
一、护理不良事件来源及后果
2013年第一季度共发生护理不良事件
6例，来源于临床科室及门
诊科室，虽未给患者造成严重不良后果，但也影响了医院的护理安全。
二、发生不良事件的原因
1、查对制度落实不到位：不认真执行各种查对制度，具体表现用
药查对不严，在给病人发药时未能及时发现患者外出，未告知病人用
药须知，未能提高患者用药依从性。
2、巡视病房不及时，未能按照级别护理要求巡视病房，个别护士
在值班，夜班如无新入院病人，则减少进病房巡视次数，或巡视时走
马观精选资料，欢迎下载
花，未仔细检查病人的生命体征；或认为新入院病人无大碍，未
详细了解病人情况及时发现病情变化。
3、护理人员缺乏急救意识，不能及时发现判断并发症的发生。透
析病人为门诊治疗，大多数病人病情稳定，生存期长，护理人员对透
析中一般不良反应处理比较有经验，对不常规的严重并发症没有预先
性，缺乏观察处理经验。
4、个人防护不到位，特别是在为患者进行操作治疗时，违反操作
规程，个人防护意识不强，简化流程，存在懒惰心理，工作随意性太
强，导致被针刺伤。
5、安全防护措施不到位，未认真向患者及家属告知，对于一些病
情不平稳的患者，特别是新入院病人、产后、术后患者未及时进行评
估，工作疏忽大意，导致产妇起床解手出现晕厥。
6、护士长监管力度不够，特别是重点环节、重点时段、重点病人
的管理。
三、预防护理不良事件发生的措施
1、护士长认真组织学习核心制度，特别是查对制度，必须做到人
人熟练掌握，同时在日常工作中加强重点时段、重点环节、重点病人
的管理，只有人人掌握了流程、标准、才可能正确的执行。
2、严格执行分级护理制度，密切观察患者病情变化，按照级别护
理巡视病房，对高危患者进行评估，米取安全防护措施，如床栏、约
束带等，同时告知家属留陪侍人，必要时悬挂安全警示标识。
精选资料，欢迎下载
3、组织学习各种操作流程，教育护理人员加强责任心，不能随意
简化流程，不能存在懒惰心理，稍一疏忽大意，就有可能造成不良事
件的发生。
4、护士长加强监管力度，加大健康教育的宣传力度，对有可能发
生的护理不良事件要有预见性，将隐患消除在萌芽状态。并加强与患
者之间、医生之间的沟通，多说一句话、多走几步路，也许就能减少
很多不良事件的发生。
5、对第一季度发生的不良事件，组织护理安全管理委员会进行分
析讨论，并对全院护理人员进行警示教育，以杜绝类似事件的发生，将不良事件的发生率降低最低。精选资料，欢迎下载
Welcome!!!欢迎您的下载,资料仅供参考!精选资料，欢迎下载
篇十：护士因责任心不强造成不良事件分析
护理不良事件原因分析和各项预防措施（共五则范文）
第一篇：护理不良事件原因分析和各项预防措施
护理不良事件原因分析和各项预防措施
【摘要】
造成临床护理不良事件的主要原因是由于在护理工作中责任心不强，不遵守规章制度、违反操作规程或技术水平低而发生的，对病人直接或间接产生了影响。本文通过对造成护理不良事件的原因分析，而采取相应措施，以提高护理质量，确保护理安全。
【关键词】
护理不良事件；预防措施
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2014.05.033文章编号：1004-7484（2014）-05-2434-02护理不良事件是指在护理工作中，不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件，常称为护理差错和护理事故。为准确体现《医疗事故处理条例》的内涵及减少差错或事故这种命名给护理人员造成的心理负担与压力，科学合理对待护理缺陷，所以现以护理不良事件来进行表述。
据世界卫生组织（WHO）2007年5月8日关于患者安全的10个事实中报道：在发达国家每10名患者中即有1名患者在接受治疗时受到伤害，而发展中国家患者住院感染的发生率比发达国家要高出20倍。与此同时，人们的自我保护意识也在不断增强，对护理工作的安全性要求也更加严格，这就需要全体护理人员在实施各项护理操作时严格遵守操作规程、查对制度，恪守职业道德，以减少护理不良事件的发生。护理不良事件主要表现在以下几个方面
1.1查对制度不严
因不认真执行各种查对制度，而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。具体表现在用药查对不严，未严格执行患者身份识别制度，主要表现为在执行各项操作时由护士说出患者的床号和姓名，而未由患者自行说出姓名和床号，致使给患者输错液体或发错口服药。应用药物时凭主观印象只看药品包装，不看药名，查药名看字头不看字尾，对药品剂量查对不严，对用法查对不严，对浓度查对不严，在临床上极易引起不良后果。
1.2不严格执行医嘱
表现在盲目的执行错误的医嘱，违反执行口头医嘱的规定，漏处理医嘱影响病人治疗，错误执行医嘱，未能及时发现病人用药剂量的更改而对病人造成影响。对医嘱执行的时间不严格，包括未服药到口或给药时间拖后或提前2小时，错服、漏服、多服药，甚至擅自用药，或给药途径错误。有的漏做药物过敏试验或做过敏试验后，未及时观察结果，又重做者，抢救时执行医嘱不及时等。
1.3药品管理混乱
表现在几种药品混放，毒麻药与一般药品混放，注射药与口服药混放，内用药与外用药混放，药品瓶签与内装药品不符，药品过期，高浓度药物未单独放置，并有明确标识，需冷藏药品未放冰箱保存等管理失误引起护理不良事件发生。
1.4不严格执行护理规章制度和护理技术操作规程
不严格执行护理分级制度，表现在不按时巡视病房，观察病情不仔细，漏测TPRBP，各种记录不准确，影响诊断治疗，护理措施不到位，卧床病人翻身不及时造成褥疮；违反护理操作规程，如护士让家属给病人鼻饲造成窒息；输液时忘松止血带造成挤压综合症；静脉注射药液外渗引起局部组织坏死；给病人吸氧时未检查导管连接是否正确是否通畅加重患者缺氧症状；各种检查、手术因漏做皮肤准备或备皮划伤多处而影响手术及检查者；给昏迷患者口腔护理前后未清点棉球数量导致棉球遗漏未发现或棉球过湿造成病人呛咳；给病人热敷造成烫伤或冷敷造成冻伤等。
1.5护理文书书写不规范
各项护理记录内容不全不准确，重点词句写错，如：“上”写为“下”“左”写为“右”，时间记录错误，病情变化时无护理记录或记录不及时，各种数据写错，漏签名或签名难以辨认等。
1.6未严格执行交接班制度
护士未按时交接班或床头交接班，交接班时物品未交清，造成物品丢失，或对危重、新入院、病情发生变化的患者、有各种导管、输液病人交接不清未及时发现患者病情变化，影响患者治疗。
1.7护士不严于职守，责任心不强，年轻护士缺乏护理经验
表现在未及时了解患者病情，值夜班睡觉，离岗，接听私人电话，不及时
巡视病房，对病人不负责，工作时思想不集中，而造成严重后果；另外，护士由于年轻经验不足，心理素质差，应急能力不够，对有些药物在不同途径的治疗目的和效果不了解，对发生的病情变化不能及时判断和反应，出现一些不应发生的错误。
1.8护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件发生
由于护理工作平凡琐碎，技术与服务要求高，精神高度紧张，思想压力大，易引起护士的消极倦怠心理，表现出思想不集中，工作缺乏热情，对待病人冷漠说话语气冷淡，缺乏沟通技巧，与医生和病人缺乏交流而造成不良事件发生。预防护理差错事故措施
2.1严格执行护理三查八对制度。
2.2严格执行护理分级制度
掌握各类突发事件的应急预案，密切观察病情变化，根据患者病情测量生命体征，及时巡视，对老、幼、昏迷病人按需要加防护栏，按时翻身，防止压疮的发生，躁动病人应用安全约束带防止坠床，精神异常和有自杀倾向病人应密切观察动态，防止因护理人员疏忽大意而发生意外。
2.3加强各种药品管理
注射药与口服药，内用药与外用药分开放置，药品瓶签与内装药品相符，药品定时检查，使用时做好时间标记，近期先用，及时调整确保无过期，毒剧麻药专柜上锁，高浓度药物单独放置，并有醒目标示，严格交接班，做到帐物相符。
2.4定时检查各种急救药品、物品
急救设备，严格交接，保证急救药品、物品齐全在有效期内，急救设备功能良好齐全，使抢救顺利进行。
2.5各项护理措施实施到位
健康教育达到预期效果，防止烫伤、冻伤、摔伤、坠床和褥疮的发生，降低护理风险。
2.6执行消毒隔离制度，防止因护理操作造成医源性感染。
2.7及时准确书写护理文书
根据患者病情做好各项护理记录，对患者病情变化有描述，采取治疗措施后有评估，记录内容全面准确，重点突出，医学用语应用恰当，记录后及时签名，签名规范。
2.8严格交接班制度
各班护士坚守岗位，上一班为下一班做好物资准备，接班者须认真清点各种药品、物品，及时登记并签名，交接
班者共同巡视病房，做好床头交接，特殊病人重点交接，做到交、接清楚。
2.9定期检查科室的用电、用氧情况
做好防火、防盗宣传，氧气设施应挂有四防牌，氧气筒应有“空、满”标志，氧气管路定期检查，并向病人及家属做好宣教，保证病人安全。
2.10严格执行护理不良事件报告制度
护士在工作中出现不良事件，应立即通知医生和护士长，并逐级上报，讨论后制定整改措施，防止类似事件再次发生。
2.11提高护士综合素质
包括医德、专业、技术、身体和心理等各方面素质，定期组织培训，提高护士理论知识和实践技能，是做好护理工作的保证。
2.12学习相关法律法规
了解护理工作中潜在的法律问题以及容易引起医疗纠纷的问题，如自我护理的指导失误、疏忽大意、侵权行为、伪造、销毁、涂改护理文件等。了解病人和自己的权利，有据可依，有法可循。
2.13护理人员积极调整心态
合理安排作息时间，减轻紧张和焦虑，提高承受各种压力的能力，以积极乐观的心态做好护理工作。护士在医学发展和促进疾病康复中起着重要作用，护士面对的是生命的延续和生存的质量，因此，保证护理安全、预防护理不良事件的发生应成为每一个护士自觉行为，护士应不断加强护理理论学习，善于观察分析和总结护理经验，消除护理不良事件的隐患，全面提高护士整体素质，促进人类健康事业的发展。
参考文献
[1]王芳，叶志弘，葛学娣.护理安全管理研究及进展[J].中华护理杂志，2008，（11）.第二篇：护理不良事件原因分析及预防措施
一、对发生的护理不良事件及时分析
护理不良事件是指在护理工作中，不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件，常称为护理差错和护理事故。造成临床护理不良事件的主要原因是由于在护理工作中责任心不强，不遵守规章制度，违反操作规程或者是由于技术水平而发生的，对病人直接或间接产生了影响。
1.发生护理不良事件的原因主要表现在以下几个方面：1.1查对制度不严
因不认真执行各种查对制度而在实际护理工作中出现的不良事件占较高比例。具体表现在用药查对不严、只喊床号、不喊姓名，致使给患者输错液体或发错口服药；只看药品包装，不看药名；查药名看字头不看字尾；对药品剂量查对不严；对用法查对不严；对浓度查对不严等等，在临床极易引起不良后果。
1.2不严格执行医嘱
表现在盲目的执行错误的医嘱，违反口头医嘱的规定，错抄漏抄医嘱，有时凭借主观印象，未能及时发现病人用药剂量的更改而对病人造成影响，对医嘱执行的时间不严格，包括未服药到口或给药时间拖后或提前2小时，错服、漏服、多服药、甚至擅自用药。有的漏做药物过敏试验或做过敏试验后，未及时观察结果又重做者，抢救时执行医嘱不及时等。
1.3药品管理混乱
表现在几种药品混放，毒麻药与一般药品混放、注射药与口服药混放、内用药与外用药混放、药品瓶签与内装药品不符、药品过期、需冷藏药品未放冰箱保存等管理失误引起护理不良事件。
1.4不严格执行护理规章制度和护理技术操作规程，不严格执行护理分级制度。
表现在不按时巡视病房，观察病情不好细，护理措施不到位。卧床病人翻身不及时造成压疮，静脉注射药液外渗引起局部组织坏死。
1.5护士不严于职守
责任心不强
表现在值夜班睡觉，离岗，不及时巡视病房，对病人不负责，工作时思想不集中，而造成严重后果。
1.6护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件发生
护士在医学发展和促进疾病康复中起着重要作用，护士面对的是生命的延续和生存的质量。因此保证护理安全，预防护理不良事件的发生应成为每一个护士自觉行为，护士应不断加强护理理论学习，善于观察分析和总结护理经验，消除护理不良事件的隐患，全面提高护士整体素质，促进人类健康事业的发展。
第三篇：护理不良事件原因分析和预防措施
护理不良事件原因分析和预防措施
【关键词】
护理不良事件
预防措施
护理不良事件是指在护理工作中，不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件，常称为护理差错和护理事故。为准确体现《医疗事故处理条例》的内涵及减少差错或事故这种命名给护理人员造成的心理负担与压力，科学合理对待护理缺陷，所以现以护理不良事件来进行表述。造成临床护理不良事件的主要原因是由于在护理工作中责任心不强，不遵守规章制度、违反操作规程或技术水平低而发生的，对病人直接或间接产生了影响。
护理不良事件主要表现在以下几个方面
1.1查对制度不严
因不认真执行各种查对制度，而在实际护理工
作中出现的不良事件仍占较高比例。具体表现在用药查对不严，只喊床号，不喊姓名，致使给患者输错液体或发错口服药。只看药品包装，不看药名，查药名看字头不看字尾，对药品剂量查对不严，对用法查对不严，对浓度查对不严，在临床上极易引起不良后果。
1.2不严格执行医嘱
表现在盲目的执行错误的医嘱，违反口头医嘱的规定，错抄漏抄医嘱，有时凭借主观印象，未能及时发现病人用药剂量的更改而对病人造成影响。对医嘱执行的时间不严格，包括未服药到口或给药时间拖后或提前2小时，错服、漏服、多服药，甚至擅自用药。有的漏做药物过敏试验或做过敏试验后，未及时观察结果，又重做者，抢救时执行医嘱不及时等。
1.3药品管理混乱
表现在几种药品混放，毒麻药与一般药品混放，注射药与口服药混放，内用药与外用药混放，药品瓶签与内装药品不符，药品过期，需冷藏药品未放冰箱保存等管理失误引起护理不良事件发生。
1.4不严格执行护理规章制度和护理技术操作规程
不严格执行护理分级制度，表现在不按时巡视病房，观察病情不仔细，护理措施不到位，卧床病人翻身不及时造成褥疮；违反手术安全查对制度，造成器械、纱布遗忘在手术切口中；违反护理操作规程，如护士让家属给病人鼻饲造成窒息；输液时忘松止血带造成挤压综合症；静脉注射药液外渗引起局部组织坏死；各种检查、手术因漏做皮肤准备或备皮划伤多处而影响手术及检查者；洗胃操作不当造成胃穿孔；给病人热敷造成烫伤或冷敷造成冻伤等。
1.5护士不严于职守，责任心不强，年轻护士缺乏护理经验
表现在值夜班睡觉，离岗，不及时巡视病房，对病人不负责，工作时思想不集中，而造成严重后果；另外，护士由于年轻经验不足，对有些药物在不同途径的治疗目的和效果不了解，对发生的病情变化不能及时判断和反应，出现一些不应发生的错误。
1.6护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件发生
由于护理工作平凡琐碎，技术与服务要求高，精神高度紧张，思想压力大，易引起护士的消极倦怠心理，表现出思想不集中，工作缺乏热情，对待病人冷漠，与医生和病人缺乏交流而造成不良事件发生。
预防护理差错事故措施
2.1严格执行护理三查七对制度。
2.2严格执行护理分级制度，密切观察病情变化，对老、幼、昏迷病人按需要加防护栏，躁动病人应用安全约束带防止坠床，精神异常和有自杀倾向病人应密切观察动态，防止因护理人员疏忽大意而发生以外。
2.3加强各种药品管理，注射药与口服药，内用药与外用药分开放置，药品瓶签与内装药品相符，药品定时检查，使用时做好时间标记，远期先用，及时调整确保无过期，毒剧麻药专柜上锁，专用账册医学|教育网整理，严格交接班，做到帐物相符。
2.4定时检查各种急救药品、物品，急救设备，严格交接，保证功能良好齐全，使抢救顺利进行。
2.5各项护理措施实施到位，健康教育达到预期效果，防止烫伤、冻伤和褥疮的发生，降低护理风险。
2.6严格执行消毒隔离制度，防止因护理操作造成医源性感染。
2.7定期检查科室的用电、用氧情况，做好防火、防盗宣传，氧气应有“烟火勿近”字样，保证病人安全。
2.8严格执行护理不良事件报告制度，护士在工作中出现不良事件，应立即通知医生和护士长，并逐级上报，讨论后制定整改措施，防止类似事件再次发生。
2.9提高护士综合素质，包括医德、专业、技术、身体和心理等各方面素质，是做好护理工作的保证。
2.10学习相关护理法规，了解护理工作中潜在的法律问题如自我护理的指导失误、疏忽大意、侵权行为、渎职护理文件等。了解病人和自己的权利，有据可依，有法可循。
2.11护理人员积极调整心态，合理安排作息时间，减轻紧张和焦虑，提高承受各种压力的能力，以积极乐观的心态做好护理工作。护士在医学发展和促进疾病康复中起着重要作用，护士面对的是生命的延续和生存的质量，因此，保证护理安全、预防护理不良事件的发生应成为每一个护士自觉行为，护士应不断加强护理理论学习，善于观察分析和总结护理经验，消除护理不良事件的隐患，全面提高护士整体素质，促进人类健康事业的发展。
第四篇：护理不良事件的原因分析及预防措施
护理不良事件的原因分析及护理措施
一、护理不良事件
（一）定义
护理不良事件是指伤害事件并非由原有疾病所致，而是由于医疗护理行为造成患者死亡、住院时间延长，或离院时仍带有某种程度的失能，分为可预防性不良事件和不可预防性不良事件。
（二）护理不良事件相关等级概念
1.护理不良事件一般
分为事故、差错（一般差错、严重差错）、护理缺陷三个等级。
（1）医疗（护理）事故：在医疗活动中违反医疗卫生管理法规、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。
（2）护理一般差错：是未对患者人身造成影响，或对患者有轻度影响，未产生不良后果者。
（3）严重差错：由于护理人员失职行为或技术过失，给患者造成一定痛苦，延长了治疗时间。
（4）护理缺陷：为在临床护理工作中，某一环节有错误，但被发现后得到及时纠正，未在患者身上发生不良后果。
2.按事件的严重程度分四个等级（中国医院协会分类）：
警告事件、不良事件、未造成后果事件和隐患事件。
（1）警告事件：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。
（2）不良事件：在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害。
（3）未造成后果事件：虽然发生的错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害。
（4）隐患事件：由于及时发现错误，未形成事实。
（三）护理不良事件类型
护理不良事件的类型主要包括以下几个方面：
1.患者在住院期间发生跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤以及其他与患者安全相关的护理意外。
2.诊断或治疗失误导致患者出现严重并发症、非正常死亡、严重功能障碍、住院时间延长或住院费用增加等医疗事件。
3.严重药物或输血不良反应。
4.因医疗器械或医疗设备的原因给患者或医务人员带来的损害。
5.因医务人员或陪护人员的原因给患者带来的损害。
6.院内感染。
7.门急诊、保卫、信息等其他相关不良事件。
（四）不良事件常见原因1.查对制度落实不到位
因不认真执行各种查对制度而在实际护理工作中出现的不良事件
仍占较高比例。具体表现在用药查对不严，有时凭借主观印象，如给病人进行治疗时只喊床号，不喊姓名，更换液体时未做到姓名、药名、输液卡三对照，致使给患者输错液体或发错口服药。2.执行医嘱不正确
表现在盲目地执行错误的医嘱，违反口头医嘱的规定，错抄漏抄医嘱，有时凭借主观印象，未能及时发现患者用药剂量的更改而对患者造成影响。对医嘱执行的时间不严格，包括未服药到口或给药时间拖后或提前
2小时，错服、漏服、多服药，甚至擅自用药。有的漏做药物过敏试验或做过敏试验后，未及时观察结果，又重做者，抢救时执行医嘱不及时等。
3.未严格执行护理规章制度和违反护理技术操作流程
由于低年资护士较多，工作经验不足，对一些专科知识、基本常识、操作规程掌握不牢固，工作流程不熟悉。造成病情观察不仔细，护理措施不到位；卧床患者翻身不及时造成压疮；违反手术安全查对制度，造成器械、纱布遗忘在手术切口中；违反护理操作规程，让家属给患者鼻饲造成窒息。
静脉注射药液外渗引起局部组织坏死；各种检查、手术因漏做皮肤准备或备皮划伤多处而影响手术及检查者；洗胃操作不当造成胃穿孔；给患者热敷造成烫伤或冷敷造成冻伤等。
4.未严格执行护理分级制度
没有严格按照分级护理制度对病人观察和巡视，没有认真落实病人交接班制度，健康教育宣教不到位，对有可能发生的不良后果无预见性，如未向病人反复强调潜在的安全隐患（跌倒、坠床）。
5.护理人员对患者的评估能力不足
未对压疮高危因素患者评估，造成
患者
压疮。未对坠床、跌倒高危因素患者评估及采取预防措施，造成患者
坠床、跌倒。
6.护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件发生
由于护理工作平凡琐碎，技术与服务要求高，精神高度紧张，思想压力大，易引起护士的消极倦怠心理，表现出思想不集中，工作缺乏热情，对待病人冷漠（病人投诉）。
7.药品管理混乱
表现在药品混放，毒麻药与一般药品混放，注射药与口服药混放，内用药与外用药混放，药品瓶签与内装药品不符，药品过期，需冷藏药品未放冰箱保存，特别是高浓度药品未有标识和单独放置等管理失误引起护理不良事件发生。
8.护理人员安全防范意识差
缺乏护理安全相关知识，对新上岗人员的培训、对本学科疾病的护理常规培训不到位，护士由于经验不足，对有些药物在不同途径的治疗目的和效果不了解，对发生的病情变化不能及时判断和反应，应急能力差，出现一些不应发生的错误。
9.后勤保障系统不完善
医院后勤工作是整个医院管理工作的基础，是医院正常运营的重要支持和保障系统。随着医院学科建设的不断发展、现代化技术的进步、设备规模的扩大，后勤工作涉及的范围和知识面越来越广，后勤管理工作的难度越来越大，后勤管理专业化程度越来越高。药品不能及时送到病房。不能一站式服务。物品报修报送。
（五）预防护理差错事故的措施1）严格执行护理三查十对制度
2）严格执行护理分级制度，密切观察病情变化，对老.幼，昏迷病人按需要加防护栏，躁动病人应用安全约束带防止坠床，精神异常和有自杀倾向病人应密切观察动态，防止因护理人员疏忽大意而发生意外。3）加强各种药品管理，注射药与口服药，内服药与外用药分开放置，药品瓶签与内装药品相符，药品定时检查，使用时做好标记，近期先用，及时调整确保无过期，毒剧麻药专柜上锁，专人管理，严格交接班。
4）定时检查各种急救药品，物品，急救设备，严格交接，保证功能良好齐全，使抢救顺利进行。
5）各种护理措施实施到位，健康教育达到预期效果，防止烫伤，冻伤和褥疮的发生，降低护理风险。
6）严格执行消毒隔离制度，防止因护理操作造成医源性感染。
7）定期检查科室的用电，用氧情况做好防火，防盗宣传，氧气应
有“烟火勿近”字样，保证病人安全。
8）严格执行护理不良事件报告制度，护士在工作中出现不良事件，应立即通知医生和护士长，并逐级上报，讨论后制定整改措施，防止类是事件再次发生。9）提高护士综合素质，包括医德，专业，技术，身体和心理等各方面素质，是做好护理工作的保证。
10）学习相关护理法规，了解护理工作中潜在的法律问题和自我护理的指导失误，疏忽大意，侵权行为，渎职护理文件等。11）护理人员积极调整心态，合理安排作息时间减轻紧张和焦虑，提高承受各种压力的能力，以积极乐观的心态做好护理工作。
六）总结
护理安全是护理工作永恒的主题；
保证患者安全是护士责无旁贷的职责和义务；注重工作细节，预防和杜绝不安全因素；遵章守纪、规范化护理服务是关键
第五篇：护理不良事件分析及预防措施
护理不良事件原因分析及预防措施
护理不良事件主要表现在以下几个方面
1.1查对制度不严
因不认真执行各种查对制度，而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。具体表现在用药查对不严，只喊床号，不喊姓名，致使给患者输错液体或发错口服药。只看药品包装，不看药名，查药名看字头不看字尾，对药品剂量查对不严，对用法查对不严，对浓度查对不严，在临床上极易引起不良后果。
1.2不严格执行医嘱
表现在盲目的执行错误的医嘱，违反口头医嘱的规定，错抄漏抄医嘱，有时凭借主观印象，未能及时发现病人用药剂量的更改而对病人造成影响。对医嘱执行的时间不严格，包括未服药到口或给药时间拖后或提前2小时，错服、漏服、多服药，甚至擅自用药。有的漏做药物过敏试验或做过敏试验后，未及时观察结果，又重做者，抢救时执行医嘱不及时等。
1.3药品管理混乱
表现在几种药品混放，毒麻药与一般药品混放，注射药与口服药混放，内用药与外用药混放，药品瓶签与内装药品不符，药品过期，需冷藏药品未放冰箱保存等管理失误引起护理不良事
件发生。
1.4不严格执行护理规章制度和护理技术操作规程
不严格执行护理分级制度，表现在不按时巡视病房，观察病情不仔细，护理措施不到位，卧床病人翻身不及时造成褥疮；违反手术安全查对制度，造成器械、纱布遗忘在手术切口中；违反护理操作规程，如护士让家属给病人鼻饲造成窒息；输液时忘松止血带造成挤压综合症；静脉注射药液外渗引起局部组织坏死；各种检查、手术因漏做皮肤准备或备皮划伤多处而影响手术及检查者；洗胃操作不当造成胃穿孔；给病人热敷造成烫伤或冷敷造成冻伤等。
1.5护士不严于职守，责任心不强，年轻护士缺乏护理经验
表现在值夜班睡觉，离岗，不及时巡视病房，对病人不负责，工作时思想不集中，而造成严重后果；另外，护士由于年轻经验不足，对有些药物在不同途径的治疗目的和效果不了解，对发生的病情变化不能及时判断和反应，出现一些不应发生的错误。
1.6护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件发生
由于护理工作平凡琐碎，技术与服务要求高，精神高度紧张，思想压力大，易引起护士的消极倦怠心理，表现出思想不集中，工作缺乏热情，对待病人冷漠，与医生和病人缺乏交流而造成不良事件发生。
预防护理差错事故措施
2.1严格执行护理三查七对制度。
2.2严格执行护理分级制度，密切观察病情变化，对老、幼、昏迷病人按需要加防护栏，躁动病人应用安全约束带防止坠床，精神异常和有自杀倾向病人应密切观察动态，防止因护理人员疏忽大意而发生以外。
2.3加强各种药品管理，注射药与口服药，内用药与外用药分开放置，药品瓶签与内装药品相符，药品定时检查，使用时做好时间标记，远期先用，及时调整确保无过期，毒剧麻药专柜上锁，专用账册医学|教育网整理，严格交接班，做到帐物相符。
2.4定时检查各种急救药品、物品，急救设备，严格交接，保证功能良好齐全，使抢救顺利进行。
2.5各项护理措施实施到位，健康教育达到预期效果，防止烫伤、冻伤和褥疮的发生，降低护理风险。
2.6严格执行消毒隔离制度，防止因护理操作造成医源性感染。
2.7定期检查科室的用电、用氧情况，做好防火、防盗宣传，氧气应有“烟火勿近”字样，保证病人安全。
2.8严格执行护理不良事件报告制度，护士在工作中出现不良事件，应立即通知医生和护士长，并逐级上报，讨论后制定整改措施，防止类似事件再次发生。
2.9提高护士综合素质，包括医德、专业、技术、身体和心理等各方面素质，是做好护理工作的保证。
2.10学习相关护理法规，了解护理工作中潜在的法律问题如自我护理的指导失误、疏忽大意、侵权行为、渎职护理文件等。了解病人和自己的权利，有据可依，有法可循。
2.11护理人员积极调整心态，合理安排作息时间，减轻紧张和焦虑，提高承受各种压力的能力，以积极乐观的心态做好护理工作。护士在医学发展和促进疾病康复中起着重要作用，护士面对的是生命的延续和生存的质量，因此，保证护理安全、预防护理不良事件的发生应成为每一个护士自觉行为，护士应不断加强护理理论学习，善于观察分析和总结护理经验，消除护理不良事件的隐患，全面提高护士整体素质，促进人类健康事业的发展。
推荐访问:护士因责任心不强造成不良事件分析 不强 责任心 护士