医防融合慢性病管理试点工作方案

下面是小编为大家整理的医防融合慢性病管理试点工作方案,供大家参考。希望对大家写作有帮助!

医防融合慢性病管理试点工作方案4篇

【篇1】医防融合慢性病管理试点工作方案

小学慢性病综合防控工作情况汇报材料

为了创建“国家慢性病综合防控示范区”，按照区教育部门、区卫生保健所，区防疫中心的具体要求，学校根据实际情况，深入开展校园慢性病综合防控工作，取得了一定的成效。现汇报如下：

一、学校基本情况

小学有近60年的办学历史，校园占地面积近9亩，区级示范学校、科技教育特色学校。学校一至六年级共33个教学班，学生1373 名。教职员工97名。学校坚持“人人探行，放眼未来”的办学理念，构建“动手动脑，快乐成长”的校园文化，以素质教育为核心，提高教育教学质量，年年在区办学水平综合考核中获得一等奖，在社会上也享有很好的赞誉度。

二、工作措施

（一）建立健全管理机构，完善管理机制。

1、学校成立了慢性病防控工作小组

由校长、书记担任组长，副校长担任副组长，成员由部门主任、大队辅导员、保健医生、各班班主任担任。领导小组下设办公室，办公室设在卫生室，领导小组重点负责全校慢性病防控工作的领导，制定并审议慢性病综合防治规划和年度工作任务，充分利用各种宣传工具进行慢性病的预防控制的宣传。领导小组成员分工明晰，责任清楚，各司其职，保障了学校慢性病防控工作的有效开展。

2、加强了相关制度建设

学校将慢性病防控与卫生工作及健康教育工作结合，建立健全了相应的管理制度，如环境卫生制度、个人卫生制度、校医室管理制度、因病缺课病因追查与等级制度、新生入学入托查验证及疫苗接种制度、传染病防控制度等。制度的完善为慢性病综合防控工作的开展奠定了良好的基础。

（二）加强慢性病防控队伍的建设

1、加强了校医培训。学校建立专兼职卫生人员档案，并按照上级有关规定，让校医参加区内专项的专业培训，提高校医的专业素质。

2、加强了健康教育教师的培训。学校以区内培训和校本培训相结合的方式，对健康教育教师进行专业知识、授课技能的培训。

3、加强了班主任的培训。作为慢性病防控重要成员的班主任培训必不可少。学校在班主任工作例会上开设专门的培训版块，提高班主任教师慢性病防控的认识，了解基本的防控措施、学习面对突发状况的处理办法。

（三）建立保障慢性病防控工作的评价措施

学校将慢性病防控工作纳入了学校内部的评价体系，将慢性病防控与部门评价、教师评价、班级评价相结合，有效促进了慢性病防控工作的深入，提高了实效性。

三、主要开展工作

（一）落实健康教育课程，提高健康教育实效性

1、全面落实课程计划。学校按照教育部《中小学健康教育指导纲要》要求开齐开足健康教育课，并配备必需的教学教材和教具。实现健康教育开课率100%。

2、进行课堂质量的监控。学校将健康教育课程纳入学校教学质量监控体系，进行常规性的质量监察。教师教学计划、教案由教导处安排专员检查，课堂教学质量由教学部门组织专项的督导，有随堂和示范两种类型。市区举办健康教育课程的竞赛，学校积极组织参与，学校曾多次获得健康教育课程竞赛的市、区一、二等奖。

3、结合课程开展丰富多样的健康教育活动。

我校长期坚持开展形式多样的健康活动提高健康教育工作的实效性，结合班队活动、思品课、晨会课等，在师生中开展了“关注健康，关注生命”，“应急逃生演练”等主题活动。平时的工作中，引导学生从节约每一滴水、不乱丢果皮纸屑，不乱丢废弃电池、塑料袋等小事做起。为了加强环保教育，大队部倡议少先队员开展绿色进班级美化教室的活动，开展“洁净美教室“洁净美办公室”评比”活动。师生学会了从日常生活中的平凡小事做起，从小树立环保和公共卫生意识，养成人人参与美化校园，爱护环境的良好习惯。

在这些健康教育活动中，有不少涉及到慢性病防控知识的活动。例如，围绕保护牙齿这个主题，学校结合科技教育，组织学生开展“碳酸饮料对牙齿的损害”科学实践与调查，这个调查论文不仅获得了重庆市科技创新大赛一等奖，更重要的是，通过调查，加强了学生对牙齿健康的认识，修正了他们一些错误的生活习惯，对学生预防龋齿，保护牙齿起到了积极的作用。

学校将卫生保健与防病知识浸透到学生的日常行为之中，使学生健康知识知晓率达到87.4%；
行为形成率85.5%，符合国家关于两率的规定。（健康知识知晓率≥80%；
行为形成率≥75%。）

（二）结合校园文化的创设，开展健康教育宣传。

学校充分利用环境，在学校大厅内开设健康教育专栏，保证每学年4期不同内容的宣传。在学校墙壁上开设健康宣传长廊，定期对学生进行慢性病防控，如预防肥胖、预防近视、禁烟等的系列宣传。展板图文并茂，适合儿童特点，学生在潜移默换中学到各类防控的知识。

除此外，学校大队部还经常开展健康教育的广播主题讲话，健康小报评比，各班级还利用班会课开展健康教育为主题的班会活动。每到流行疾病多发季节，学校还要下发致家长书，告知家长流行疾病的防控方法。学校已形成了较为完善的宣传网络，提高了健康教育的实效性。

（三）认真做好学生体质监测工作

学校高度重视学生体质监测，配合区保健所认真做好一年一度的学生常规体检组织工作。

1、广泛宣传，加强组织。学校广泛宣传学生体质监测的重要性，提高师生的认识。特别是对于入学新生，学校要求班主任加强宣传的力度以及进行具体的监测指导。监测日程安排后，学校积极按照区保健所的要求进行区域划分的准备工作，确保监测工作顺利进行。

2、认真分析，及时反馈。学校卫生室根据区保健所下发的学生体检各项指标统计评价报表进行再次分析，对学生监测的基本情况，如常见的牙病、近视、沙眼、营养不良及贫血等情况通过告家长书的方式进行反馈，取得与家长的配合。并将有突发性疾病的学生姓名告知任课教师，以预防学生意外伤害事故。

3、跟进调查，落实防治的具体措施。一是学校针对学生体质监测情况从学校层面修订防控措施，防控措施涵盖宣传、课程、活动等方面，保障措施有效。二是跟进学生的防治情况。例如龋齿，在书面告知家长学生情况后2——3月，学校组织班主任对学生龋齿填充情况进行再次调查，掌握学生龋齿充填的具体情况，再与家长进行有效沟通，以提高学生龋齿的充填率。

4、建立档案，落实管理。学校按照要求为每个学生存档了《重庆市中小学生健康体检表》，并归口到卫生室统一管理，明确责任。

（四）切实加强了学校控烟工作

我校是无烟学校，学校一直高度重视学校的控烟工作。

1、制度健全，组织得力。

学校成立控烟领导小组，建立健全网络组织。

2、专题宣传，营造氛围。

学校充分利用健康教育课、班队活动、主题班会、板报、广播、校园网等多种形式，对师生开展吸烟有害健康的宣传教育，提高师生的控烟知识，培养师生不吸烟行为的好习惯，增强师生自我保健意识和能力。学校在教室、实验室、图书馆、多功能厅、会议室、办公室、卫生间等公共场所均贴有禁止吸烟的醒目标志。同时，学校还利用周一全校教师大会时间，开展教职工的控烟、戒烟、控烟教育，进一步提高教职工的控烟意识。

3、加强督导，增强实效。

学校设有禁烟监督员，定期检查学校的控烟情况，发现问题及时反馈，解决落实。

4、家校携手，扩大成果。

学校力求将学校教育的成果扩大到社区、家庭。学校通过家长开放日、家长会等契机宣传控烟的重大意义。5月31日无烟日，学校要求学生劝阻家长控烟、戒烟，同时宣传学校控烟措施、吸烟危害等，建议家长控烟、戒烟，以身做则为教育学生养成不吸烟的习惯做好表率。

（五）抓好传染病防治及上报工作

1、加强宣传，前期预防有力。学校根据各季节的流行病学发病规律，针对性地开展肠道传染病，呼吸道传染病防治工作。春秋、冬初是流感的交发季节，为了防止感冒病毒的扩散，每个班级进行过氧乙酸或米醋熏蒸杀菌、开窗通风。

2、制度完善，措施有效。在传染病的防治上，成立了传染病防治领导小组和工作小组，建立了传染病防治应急处理预案和一系列传染病防治管理制度：传染病工作自查制度、传染病防治宣传培训、公共场所及物品定期清扫消毒制度、学生因病缺课登记制度、健康体检制度、晨检制度、学生传染病疫情登记报告制度、学生缺课追踪登记制度、饮用水卫生制度、预防接种证查验工作管理制度、卫生室消毒隔离制度。做到积极预防及实地扼杀传染病苗子，加强晨检，及时地做好“三早”工作即早发现、早隔离、早治疗，及时地做好登记工作，并进行跟踪调查，在传染病流行季节严禁校外人员进入校内。

四、成效体会

（一）认真履行了职责，有力推进了慢病示范区创建工作。

作为慢病示范区创建工作中的一员，学校积极履行了职责。根据学校的实际情况，从提升课程质量、加大家校宣传、抓好传染病防治等方面有效落实了慢性病的防控工作，为推进慢病示范区创建做出了积极的努力。

（二）提高了学生知识知晓率，增加健康意识。

学校通过健康教育课程的落实、宣传专栏的设置、健康教育活动的开展三个层面提高学生对慢性病防控的认识，特别对于小学生密切相关的防近、防肥胖、防龋齿、防贫血等内容分年段、分层次地进行教育教学，有效提高了学生的知识知晓率，增强了学生的健康意识。

（三）促使学生养成了健康的生活方式。

健康的生活方式影响了人的一生。学校从知识知晓出发，通过多元的活动实践促使学生健康生活方式的养成。例如，学校通过校园环境卫生的创设，通过“洁净美”教室、“文明班队”等各项评比，有效促进了学生个人卫生习惯的养成。通过加强在校文明午餐、健康午餐的教育，促使学生养成注重膳食营养、不挑食的生活习惯。

（四）及早发现高危人群或慢病患者，并及时通知家长给予控制和治疗，取得好的疗效。

学校配合区保健所开展好学生一年一次的体质监测，对于有龋齿、肥胖、近视等问题的学生以告家长书的方式进行了及时的反馈。除此以外，学校通过家长会对家长广泛宣传慢病防控的重要性，告知家长针对孩子个体情况要积极开展后续的治疗，取得了好的疗效。

五、下一步工作打算

（一）进一步深化慢病防控的体系建设

慢病防控是一个系统的工程，在校园内，涉及到班主任、学科教师、学生个体、学校工作人员（食堂工作人员、校医）等。在校园外，涉及到学生家庭，社区。学校作为一个链接点，要有效发挥其作用，进一步深化慢病防控的体系建设。学校将在校内进一步加强制度化的建设，使学校慢病防控制度更为科学完善，使每个部门涉及的人员工作职责更为明晰。在校外，学校要加强与学生家长、社区的联系。一是宣传慢病防控的重要性，二是营造和谐的校外环境。如与社区携手对校园外小摊的进一步规范，使学校外部环境更利于慢病防控工作的开展。

（二）进一步加强慢病防控队伍的建设

课程质量的提升直接影响到慢病防控的质量。学校将从师资培训入手，打造一只过硬的慢病防控队伍，使其更专业化，更科学化。如开设健康教育课程的专项竞赛活动，促进教师专业成长。积极联系上级有关部门，加强校医的专业培训，提高其慢病防控的专业能力。

（三）进一步提高慢病防控宣教活动的实效性

学校要针对每年慢病防控重点，设计开展一系列更有针对性，参与面广，符合学生年段特点的宣教活动。活动开展要进一步拓宽思路，不局限于校内资源，力争将社区资源、家长资源广泛融于其中，提高活动的实效性。

总之，在今后的工作中，我校将一如既往地做好慢性病防治工作，体现学校在防控工作中的职能，力争使工作上新的台阶。

【篇2】医防融合慢性病管理试点工作方案

药店慢性病管理方案

随着社会的发展，越来越到的疾病日益影响着我们的生存质量，慢性病与此同时也被我们重视和关注。慢性病全程是慢性非传染性疾病，不是特指某种疾病而是对一类起病隐匿，病程长且病情迁延不愈，缺乏确切的传染性生物病因证据，病因复杂，且有些尚未完全被确认的疾病的概括性总称。慢性病的危害主要是造成脑、心、肾等重要脏器的损害，易造成伤残，影响劳动能力和生活质量，且医疗费用极其昂贵，增加了社会和家庭的经济负担。针对此，公司特制定以下慢性病管理方案，以此提升公司对慢性病的认识和用药的准确性。

一、确定目标

我们通过定期或不定期的顾客高血压测量确定慢病客户档案，并在区域内建立领先的差异化服务优势。

二、建立职能部门

针对慢病管理这项服务，公司将建立相关的职能部门来负责这项工作，部门智能包括：

1、负责制定和发展整个慢病管理的服务流程。

2、负责建立慢病管理服务的监督和考核机制。

3、负责慢病管理服务的公共关系。

三、慢性病管理流程

1、慢性病管理的周期：设立各种慢性病周期，帮助顾客改善服药顺从度，改善生活习惯，降低风险因素。

2、确定追踪事项：设定服务周期，根据服务周期来定期进行追踪，做好顾客风险评估、日常随访、健康小指引等。

3、确定追踪时间：针对顾客的情况制定追踪时间，帮助顾客进行用药指引。

四、高血压慢病管理服务流程的制定和监督

1、针对高血压慢病管理的追踪事项，建立监督考核机制，才能保证慢病管理的执行效果，比如完成评估表情况，顾客随访完成情况等。

2、针对整个高血压慢病的服务，对顾客进行满意度抽样调查，来检核我们的整个服务流程，记录不满意项目进行后期改进。

【篇3】医防融合慢性病管理试点工作方案

慢性病管理实施方案

宝盖镇卫生院 慢性病管理

实 施 方 案

  一、工作目标

经过基本公共卫生服务项目的实施，建立和完善慢性病防治网络。城乡基层医疗卫生机构经过开展高血压、糖尿病等慢病的发现、患者管理和健康指导等服务，降低居民慢病主要危险因素水平，提高居民高血压和糖尿病患病知晓率、治疗率和控制率水平，进而减低高血压、糖尿病等慢病所造成的巨大经济、健康和生命损失，提高居民的健康水平和生命质量。

二、服务对象

辖区内35岁及以上原发性高血压和2型糖尿病患者、重性精神病患者。

三、服务内容

（一）高血压管理

1、高血压筛查

（1）、对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到镇卫生院、村卫生室、就诊时为其测量血压。

（2）、对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发性高血压患者，及时转诊。

（3）、建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导。

2、随访评估

对原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的随访。

①测量血压并评估是否存在危急情况，如出现收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg；
意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况之一，或存在不能处理的其它疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，镇卫生院、村卫生室应在2周内主动随访转诊情况。

②若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。

③测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。

④询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。

⑤了解患者服药情况。

3、分类干预

①对血压控制满意（收缩压

【篇4】医防融合慢性病管理试点工作方案

有较强方向性是工作方案的特点之一。在一个项目被提出时，提前准备多种方案，可以更好的帮助上级做决策，打开文档的时候却发现不知道写什么，下面是作者收集整理的慢性病防控工作方案内容，欢迎阅读，希望大家能够喜欢。

慢性病防控工作方案1

一、指导思想

通过开展健康教育、健康促进、早诊早治和疾病规范化管理等综合干预减少慢性病负担，遏制慢性病发生率，不断总结经验，推广有效管理模式，全面推动本单位的慢性病预防控制工作深入开展。

二、总体目标

建立本单位慢性病综合防控工作机制，建立和完善慢性病防控工作体系。

三、强化领导

为强化慢性病防控综合工作的组织领导，局机关成立慢性病综合防控工作领导小组。

组长：

副组长：

成员：

领导小组下设办公室，蓝华燕同志任办公室主任。

四、工作措施

（一）加强宣传引导

切实加强慢性病防治的宣传，利用宣传栏、橱窗等方式宣传普及慢性病防控知识。

（二）开展各类活动

制订工作场所职工工间操制度，每天职工运动时间不低于20分钟；
落实无烟单位工作，在公共场所、会议室、办公室等禁止吸烟；
组织干部职工体检；
组织开展工会活动等。

（三）强化督查落实

根据活动内容安排，由领导小组办公室负责对各项内容完成情况进行督查，确保完成各项任务。

五、工作步骤

（一）动员部署阶段：（20xx年3月20日至20xx年3月31）成立创建工作领导小组，组建办公室及工作组，制定创建工作方案，印发相关资料，动员部署各项工作任务。

（二）建设实施阶段：（20xx年4月1日至20xx年9月30日）制定创建工作实施方案及指标要求，落实任务，组织实施。

（三）自查迎检阶段：（20xx年10月1日至20xx年12月31日）完成好各项创建工作，接受县有关部门检查验收。

六、工作要求

（一）明确工作职责

结合实施方案任务制定慢性病防控相关措施，按照创建工作职责，负责收集、整理、报送相关资料，确保顺利完成创建工作。

（二）严格创建标准

按照创建任务要求，按时完成相关工作，并将相关资料（包括方案、计划、文件、简报信息、会议纪要、统计数据表、图片等）报办公室。

（三）建立激励约束机制

在创建国家慢性病综合防控工作专项目标考核的基础上，对积极创建的集体和个人给予表彰。慢性病防控工作方案2

为进一步贯彻落实“预防为主、防治结合”的卫生工作方针，建立政府主导、全社会参与、多部门协作的慢性病防控工作机制，营造慢性病预防控制的有利环境，结合我县实际，制定本实施方案。

一、指导思想

坚持政府主导、部门协作、动员社会、全民参与的慢性病综合防控工作机制。坚持预防为主、防治结合、中西医并重，发挥医疗卫生服务体系的整体功能，提供全人群生命全周期的慢性病防治管理服务，推进疾病治疗向健康管理转变。坚持突出特色创新，促进均衡发展，整体带动区域慢性病防治管理水平提升。

二、工作目标

（一）总体目标

坚持以人民健康为中心，强化政府责任，创造和维护健康的社会环境，培育适合本地区特点的慢性病综合防控模式，总结推广经验，引领带动慢性病综合防控工作，降低因慢性病造成的过早死亡，有效控制慢性病疾病负担增长，推进健康南乐建设。

（二）具体目标

1、健全完善政策。建立政府主导、多部门协同配合的慢性病综合防控协调机制，统筹各方资源，加大政策保障，在政策制定、组织管理、队伍建设、经费支持等方面给予充分支持，在环境治理、烟草控制、健身场所设施建设等慢性病危险因素控制方面采取有效行动。

2、建设环境支持。示范区建设与卫生县城、文明县城、健康促进县、美丽乡村建设等紧密结合，建设健康生产生活环境，优化人居环境。加强公共服务设施建设，完善文化、科教、休闲、健身等功能，向家庭和个人就近提供生理、心理和社会等服务，构建全方位健康支持性环境。

3、整合防控体系。构建与居民健康需求相匹配、体系完整、分工协作、优势互补、上下联动的整合型慢性病综合防控体系，积极打造专业公共卫生机构、二级及以上医院和基层医疗卫生机构“三位一体”的慢性病防控机制，建立信息共享、互联互通机制，推进慢性病防、治、管整体融合发展。

4、提升管理水平。提供面向全人群、覆盖生命全周期的慢性病预防、筛查、诊断、治疗、康复全程管理服务，开展健康咨询、风险评估和干预指导等个性化健康干预。以癌症、高血压、糖尿病等为突破口，加强慢性病综合防控，强化早期筛查和早期发现，推进早诊早治工作。提高基本公共卫生服务均等化水平，推进家庭医生签约服务，强化分级诊疗制度建设。

5、引导全民参与。引导群众树立正确的健康观，用群众通俗易懂的方法普及健康知识和技能，强化个人健康责任意识，提高群众健康素养。依托全民健身运动、全民健康生活方式行动等载体，促进群众形成健康的行为和生活方式。充分调动社会力量的积极性和创造性，不断满足群众多层次、多样化的健康需求。

三、具体内容

慢性病综合防控示范区的建设和评估内容主要包括：政策完善、环境支持、体系整合、健康教育与健康促进、慢性病全程管理、监测评估、创新引领等7个方面，总分值700分。

（一）政策完善

1、发挥政府主导作用，建立多部门协作联动机制。

（1）辖区政府成立示范区建设领导小组，明确部门职责，建立完善的信息反馈沟通制度。

（2）辖区政府将慢性病防控工作纳入当地政府经济社会发展规划。

（3）慢性病防控融入各部门政策规章制度，有烟草控制、降低有害饮酒、减盐、控油、控制体重、全民健身等慢性病危险因素干预、疾病管理相关的政策规章制度。

（4）示范区建设领导小组建立工作督导制度，开展示范区建设的多部门联合督导。

2、保障慢性病防控经费。

将慢性病防控工作经费纳入县财政年度预算、决算管理，并根据经济发展和财政增长情况逐年增加。按规划、计划提供示范区建设专项工作经费，确保专款专用。保障疾控中心的慢性病防控工作经费不低于业务总经费的10%。

3、建立有效的绩效管理及评价机制。

将示范区建设工作纳入县委政府对各乡镇、各相关部门年度目标管理，实行绩效考核，落实责任追究。

（二）环境支持

1、开展全民健康生活方式行动，构建全方位健康支持性环境。

（1）开展健康家庭、社区、单位、学校、食堂、餐厅/酒店建设。健康社区覆盖率逐年增加5%或5年内达到40%以上。健康单位、学校、食堂/酒店每年增加2个或5年内每类达到10个以上。

（2）开展健康主题公园、步道、小屋、健康一条街等健康支持性环境建设。健康步道、小屋等数量逐年有增加或5年内每类建设数量达到3个。

（3）开展“三减三健”（减盐、减油、减糖、健康口腔、健康体重、健康骨骼）专项行动。食盐与食用油的摄入量低于本省平均水平3%以上，5年内下降10%或低于全国平均水平3%以上。

2、为群众提供方便、可及的自助式健康检测服务。

（1）社区设立自助式健康检测点，检测内容包括身高、体重、腰围、血压等，覆盖率达到40%。

（2）社区卫生服务中心和乡镇卫生院设置自助式健康检测点，并提供个体化健康指导。

3、开展全民健身运动，普及公共体育设施，提高经常参加体育锻炼人口比例。

（1）开展15分钟社区健身圈建设，社区覆盖率大于90%，居民健身设施完好，人均体育场地面积达2平方米。

（2）公共体育场地、有条件的企事业、学校的体育场地免费或低收费向社区居民开放。公共体育场地、设施免费或低收费开放比例达100%。有条件的单位免费或低收费开放比例不低于30%。经常参加体育锻炼人口比例不低于40%。

（3）机关、企事业单位开展工间健身活动，开展工间健身活动单位覆盖率不低于80%。每年机关、企事业单位组织开展健身竞赛活动至少1次。

（4）实施青少年体育活动促进计划，确保中、小学生每天锻炼一小时。

（5）提高经常参加体育锻炼人口比例，比例达到40%。

4、开展烟草控制，降低人群吸烟率。

落实禁止烟草广告的相关政策。辖区100%的室内公共场所和工作场所设置禁止吸烟警语和标识。全面建设无烟党政机关、无烟医疗卫生计生机构、无烟学校，覆盖率达100%。辖区各级医疗机构开展简短戒烟服务培训，二级及以上医疗机构设置戒烟门诊，并提供简短戒烟服务。成人吸烟率低于25%，并实现逐年下降。

（三）体系整合

1、建立防治结合、分工协作、优势互补、上下联动的慢性病综合防治体系。

制订实施慢性病防控服务体系建设的方案，明确专业公共卫生机构、医院和基层医疗卫生机构职责。建立完善慢性病防控服务体系的运行、质控、绩效评价机制，县疾控中心、县级综合医院对乡镇卫生院进行技术指导和对口支援，建立有效的合作关系。

2、加强慢性病防控队伍建设

（1）县疾病预防控制中心按职能有独立的慢性病防控科室，配备专职人员。专职人员占本机构专业人员总数的比例不低于10%，每年接受上级专业培训不少于2次。

（2）二级以上医院有承担疾病预防控制工作的部门，配备专职的公共卫生人员承担慢性病防控工作。每年组织对辖区乡镇卫生院、社区卫生服务中心的慢病专业培训不少于2次。

（3）乡镇卫生院、社区卫生服务中心加强公共卫生服务能力建设，承担所在区域慢性病防控工作。设有单独的科室负责慢性病防控工作，有专职的公共卫生人员承担慢性病防控工作，每年接受上级培训不少于4次，每年组织对村医或社区卫生服务站医护人员的.培训不少于2次。

（四）健康教育与健康促进

1、通过多种渠道积极开展慢性病防治全民健康教育

（1）利用传统媒体和互联*等新媒体广泛开展慢性病防治和健康教育，通过多种渠道积极开展慢性病防治全民健康教育。

（2）开展肿瘤宣传周、全国高血压日、世界糖尿病日、全民健康生活方式日、爱牙日、世界脑卒中日等社会性大型健康日活动，扩大传播慢性病防治和慢病健康素养知识和技能的范围。

（3）各社区均设有健康教育活动室、健康宣传栏等宣传阵地，向居民普及慢性病防控的知识与技能。社区每年组织举办健康讲座不少于4次，每次不少于50人。

（4）开展幼儿园、中小学校健康行为方式教育。幼儿园、中小学校开设健康教育课覆盖率达100%。健康教育课应包括营养均衡、口腔保健、健康体重、视力保护等内容。以班级为单位，每学期慢性病相关课程不少于6学时。

2、提高居民重点慢性病核心知识知晓率和居民健康素养水平。

居民重点慢性病核心知识知晓率力争达60%，健康素养水平力争达20%。

3、发挥社会团体和群众组织在慢性病防控中的积极作用。

开展群众性健身运动，组织群众健身团体，配有健康指导员和志愿者。定期开展政府支持、企事业单位承担等多部门组织参与的集体性健身活动。鼓励社区慢性病患者积极参与社区自我健康管理活动。有自我健康管理小组的社区覆盖率达到50%。

（五）慢性病全程管理

1、规范健康体检，开展高危人群筛查与干预，加强癌症、心脑血管疾病等重大慢性病的早期发现与管理。

（1）开展学生、老年人等重点人群和职工定期健康体检和健康指导。学生健康体检率达到90%，力争65岁及以上老年人健康体检率达到90%，每2年1次体检并开展健康指导的机关事业单位和员工数超过50人的企业的覆盖率达到50%。

（2）开展高危人群筛查与干预。各级各类医疗机构实施35岁及以上人群首诊测血压制度。各乡镇卫生院、社区卫生服务中心具备血糖、血脂、简易肺功能测定和大便隐血检测等技术并提供服务。开展心脑血管疾病、重点癌症、糖尿病、慢性阻塞性肺病等重大慢性病的筛查和早期诊断与管理。加强个人健康档案与健康体检信息的利用，加强高危人群登记及健康管理。

2、建立分级诊疗制度，推进家庭医生签约服务，开展高血压、糖尿病等重点慢性病规范化管理。

（1）依托信息平台实现分级诊疗。落实并开展高血压与糖尿病基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗服务。

（2）推进家庭医生签约服务，签约团队负责提供约定的基本医疗、公共卫生和健康管理服务。

（3）开展高血压、糖尿病等重点慢性病规范化管理。不断提高35岁以上人群高血压、糖尿病患者管理率及控制率，高于全省平均水平。提高18岁以上人群高血压、糖尿病知晓率。

3、在重点人群中开展口腔疾病防治。

社区协同开展健康口腔活动，实施儿童窝沟封闭，对检查中发现患有龋齿的儿童及早进行充填。为符合适应证的适龄儿童提供第一、第二恒磨牙窝沟封闭服务，有效控制12岁儿童患龋率。

4、完善区域信息平台，实现医疗卫生机构间互联互通、信息共享。

建立完善区域信息平台，实现专业公共卫生机构、二级及以上医院和基层医疗卫生机构之间互联互通、信息共享。实现电子健康档案和电子病历的连续记录和信息共享。应用互联*+、健康大数据为签约服务的患者提供健康管理和诊疗服务。

5、中西医并重，发挥中医药在慢性病预防、保健、诊疗、康复中的作用。

辖区各乡镇卫生院、社区卫生服务中心设置中医综合服务区，开展中医药养生保健知识的宣传及中医适宜技术推广。

6、做好基本医疗保险、城乡居民大病保险和医疗救助重大疾病保障的衔接。

落实相关政策，提高签约患者的医疗保障水平和残疾人、流动人口、低收入等人群医疗救助水平的具体措施。各乡镇卫生院、社区卫生服务中心优先配备使用基本药物，按国家级部门规定和要求配备使用医保报销药物，非基本药物占基层用药的30%及以上。

7、政府引导、市场驱动，动员社会力量参与慢性病防控工作。

（1）通过有效引进社会资本参与慢性病防控、商业健康保险参与医疗救助、向社会力量购买服务等方式，为慢性病患者提供健康管理服务。

（2）促进慢性病全程防治管理服务与居家养老、社区养老和机构养老服务融合。医疗机构向有关机构老年人提供医养结合的健康养老服务，不断提高具有医养结合机构的乡镇覆盖率。

（六）监测评估

1、规范开展全人群的死因监测、慢病与营养监测、心脑血管疾病、肿瘤随访登记、慢阻肺等重大慢性病登记报告，掌握辖区重点慢性病状况、影响因素和疾病负担。利用省、市、县三级人口健康信息和疾病预防控制信息管理系统，实现重点慢性病监测数据互联互通。

2、定期开展慢性病防控社会因素调查，指引、评估示范区建设及慢性病综合防控工作计划的制定。

3、发布含慢性病防控内容的综合健康报告，并将结果用于政府工作报告。

（七）创新引领

慢性病综合防控工作与社区文化建设、健康促进县城建设、文明县城建设、卫生县城建设、公共服务等相关项目有机衔接整合，以达到1+12的实际效果。鼓励政策、机制创新，开展具有地方特色的慢性病综合防控工作，总结推广慢性病防控工作模式和经验做法。

四、实施步骤

（一）建设阶段（4月10日至5月31日）。制定出台全县慢性病综合防控示范区建设工作方案，成立相应组织机构，召开建设启动会，分解建设任务。各有关部门和乡镇结合本部门和本乡镇实际，制定相应建设计划。各部门、各乡镇按照县慢性病防控领导小组和建设方案的要求，积极开展建设工作，在本部门和本乡镇范围内落实建设措施，县慢性病防控示范区办公室定期召开联络员会议，组织督导和指导工作，确保创建工作质量。为便于工作联系，各成员单位要指定一名联络员，具体负责本单位建设工作，并将联络员名单、联系电话报县卫计委慢性病防控示范区创建办公室。

（二）自查阶段（6月1日至9月30日）。县慢性病防控示范区领导小组组织对各部门、乡镇建设工作进行综合评估和检查，形成创建申报工作报告。组织专家技术组对各单位的创建情况进行检查评估、补缺补漏。

（三）评估阶段（10月1日至11月30日）。按照河南省慢性病综合防控示范区考核各项指标要求，再次进行资料整理汇总，做好检查验收前的各项准备工作，上报验收评估报告，顺利通过省、市级慢性病综合防控示范区考核验收。

五、保障措施

（一）加强领导。成立南乐县慢性病综合防控工作领导小组及办公室。县政府主要负责人任组长，分管负责人任副组长，县发改、财政、卫计、人社、宣传、教育、民政、公安、文广体旅、广电、科技、综合执法、食药监、团委、工会、妇联、残联、督查部门及产业聚集区、各乡镇人民政府等相关负责人为成员。领导小组下设办公室，县政府副主任贾晓广任办公室主任，负责工作规划与计划制定、组织实施、协调管理、督导检查和考核评估。定期组织召开领导组和多部门联络员会议，督促落实各成员单位工作职责，统筹协调解决实施过程中存在的问题和困难，保证各项工作顺利开展。成立由公共卫生、临床医学、全科医学等专家组成的技术指导专家组，负责技术指导和决策咨询。各乡镇要成立相应组织，切实加强领导，把慢性病综合防控工作纳入重要议事日程抓紧抓实。

（二）明确职责。慢性病综合防控示范区建设是全社会共同推进的系统性工程，各职能部门要各司其职，各负其责，形成齐抓共管的良好局面，共同做好示范区的建设工作。

（三）保障经费。将慢性病防控工作经费纳入县财政年度预算，并根据经济发展和财政增长情况逐年增加。按规划、计划提供示范区建设专项工作经费，确保专款专用。保障疾控中心的慢性病防控工作经费不低于业务总经费的10%。

（四）队伍保障。县疾病预防控制中心要设有独立的慢性病防控专业科室，人员不低于本机构专业人员总数的10%，负责对全县基层医疗卫生机构的慢性病防治技术指导和业务培训。全县各医疗卫生机构要固定专人负责慢性病防制工作任务。建立定期逐级指导和培训制度。

（五）强化督导。县慢性病防控工作领导组办公室要制定督导检查方案，组织开展全县慢性病综合防控能力及示范区建设工作督导检查与考核评估，适时将督导及评估结果进行通报，考核结果纳入对各部门、乡镇年度绩效考核。慢性病防控工作方案3

为贯彻落实省委宣传部、省发改委、省卫生厅等18个部门联合下发的《浙江省慢性病防治工作规划（20xx——20xx年）》（浙卫发〔20xx〕232号），进一步推进我乡慢性病防控工作进一步推进我区慢性病防控工作，切实提高城乡居民健康素质，经研究，决定开展省级慢性病综合防控示范区创建工作，现制定本工作方案。

一、指导思想

以科学发展观为指导，深化推进医药卫生体制改革，按照“预防为主”的原则，以开展综合干预人群不健康生活方式为重点，以控制高血压、糖尿病、肿瘤等慢性疾病为突破口，创新思路和方法，建立有效、可行、规范的综合干预模式和综合防控长效机制，全面提高人群健康素质和生活质量。

二、工作目标

通过慢性病综合防控示范区的创建，建立健全政府主导、多部门合作、全社会参与的慢性病综合控制工作体制和机制，完善慢性病防控工作体系，加强慢性病防治队伍建设，探索适合于我区的慢性病防控策略和长效管理模式。全方位开展健康教育和健康促进、早诊早治、疾病规范化管理，减少慢性病负担，降低社会和个体风险，全面推动和促进我区慢性病预防控制工作，提高人民群众的健康水平。

三、工作内容

（一）收集基础资料，开展慢性病相关社区诊断

收集、整合并分析基础信息和资料，建立基础信息数据库。分析主要慢性病及危险因素流行情况，确定重点目标人群和优先领域，明确主要策略和行动措施，并撰写慢性病相关社区诊断报告。

（二）建立和完善慢性病监测系统

依托区域卫生信息平台，完善居民电子健康档案，实现动态化更新。建立和完善覆盖全人群慢性病监测系统，包括慢性病死因监测、肿瘤登记、心脑血管事件报告、糖尿病发病监测，按照浙江省卫生监测区相关要求和国家肿瘤登记随访项目监测县（市）要求开展监测工作。建立慢性病管理信息系统，开展慢性病管理效果评估。定期开展慢性病危险因素监测。

（三）广泛开展健康教育和健康促进

发挥大众传媒作用，突出地方特色，围绕控制烟草消费、推动饮食合理平衡、促进健身活动等重点内容，开展健康教育和教育促进活动，建立长效运行机制。基本要求如下：

1、主要媒体要设置固定宣传专栏，开展慢性病预防宣传教育。

2、慢性病专业防治机构必须加强慢性病健康教育宣传资料的开发，为乡镇（街道）社区卫生服务机构提供健康教育资料模板和核心信息。

3、社区居委会（村委会）和乡镇（街道）社区卫生服务机构为居民开展健康讲座和咨询，设立慢性病综合防控知识宣传栏，发放慢性病防治宣传资料，普及慢性病防控知识和理念。

4、积极发挥“健康教育讲师团”作用，创新授课形式和内容。学校开设慢性病相关健康教育课，利用幼儿园家长会等形式，举办合理膳食、口腔保健等知识讲座。

5、鼓励社会力量参与慢性病宣传，积极支持并参与全国高血压日、联合国糖尿病日、全国肿瘤防治宣传周、世界无烟日、全民健身日、全民健康生活方式行动日、全国爱牙日、世界精神卫生日等宣传日（周）活动。

（四）深入开展全民健康生活方式行动

面向全人群，推广简便技术和适宜工具，提高居民健康自我管理的技能。

1、政府组织，部门合作，开展群众性健身活动。鼓励群众广泛参与健身运动。机关、企事业单位、学校建设有利于健身活动的支持性环境学校营造有利于健身活动的支持性环境，组织干部职工开展群体性健身活动，落实每人每天不少于20分钟的工作场所工间操健身制度，实施学生阳光体育运动。

2、推广食品营养成分标签，鼓励并引导食品生产企业开发和生产低糖、低脂、低盐等有利于健康的食品，通过健康教育宣传合理膳食的知识，科学指导人群合理营养、平衡膳食。

3、机关团体和各医疗机构发挥模范带头作用，全社会开展控制吸烟行动，创建无烟场所和无烟单位。

4、创建全民健康生活方式行动示范社区、示范单位、示范食堂（餐厅），每年创建不少于5家。

（五）重视慢性病高危人群，采取预防性干预措施

1、各类单位定期为职工提供体检，及早发现慢性病高危人群和患者，在有条件的场所建立健康指标自助检测点。

2、各级医疗机构落实35岁以上人群首诊测血压制度，提供测量身高、体重、腰围、血糖等服务。

3、基层社区卫生服务机构应对超重肥胖、血压正常高值、糖调节受损、血脂异常和现在每日吸烟者等慢性病高危人群实施管理和健康指导。

4、按照《口腔预防适宜技术操作规范》要求，开展以儿童为重点的口腔龋齿检查，为符合适应症的儿童提供窝沟封闭免费服务。

（六）加强社区高血压、糖尿病防治工作，规范患者管理

落实浙江省基本公共卫生服务项目，加强慢性病患者规范化管理，提高社区高血压和糖尿病管理率、服药率和血压（血糖）控制率。强化慢性病患者自我管理，推广“慢性病患者自我管理小组”等模式。针对高血压、糖尿病、脑卒中康复期等慢性病人，以社区（村）、工作场所为单元，完善各类慢性病防治俱乐部，组织患者学习慢性病知识，交流防治经验，提高慢性病患者自我管理能力。

（七）落实重性精神病管理治疗工作

按照《重性精神疾病管理治疗工作规范（20xx年版）》要求，建立完善重症精神病防治工作*络，规范开展重症精神病人的发现、登记、报告、药物治疗、转诊、社区管理和康复等工作，将病人信息纳入浙江省精神病人专案管理信息系统。开展对精神病人管理治疗人员和医疗机构相关工作人员的业务和管理培训，加强质量管理，提高患者管理率和治疗率。

四、工作要求

（一）高度重视，加强领导。成立由以谢名胜任组长，相关部门组成的慢性病综合防控工作领导小组，具体成员如下：

组长：

成员：

领导小组下设办公室，办公室设在高坪乡卫生院，傅吉辰任办公室主任。朱小兵、尹玲玲任技术指导。

（二）明确职责，齐抓共创。要建立和完善慢性病综合防控工作机制，由区慢性病综合防控工作领导小组和办公室牵头，各相关部门、乡镇（街道）共同参与、协同配合，各司其职、狠抓落实，合力推进慢性病综合防控示范区创建工作，确保完成示范区创建任务。

（三）营造氛围，强化督导。结合创建省级慢性病综合防控示范区目标，广泛开展慢性病健康教育和科普宣传工作，丰富社会公众预防慢性病知识和技能，最大程度地减少慢性病对公众健康造成的危害，保障广大人民群众的身体健康。慢性病综合防控工作领导小组办公室要加强对各部门（单位）、乡镇（街道）创建工作的规范性指导，组织开展经常性的调研评估，适时将督导情况进行通报。加强传染病防控工作实施方案动物疫情防控工作实施方案秋冬季重大动物疫病防控工作方案。

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